Der Freie Verband Deutscher Zahnärzte hat 1992 bei Prof. Dr. Jürgen Zuck ein Gutachten zum GSG (Seehofer, Inkraftreten: 01.01.1993) in Auftrag gegeben. Die Aussagen dieses Gutachtens sind durchaus relevant bei der Beurteilung des Strukturgesetzes des Jahres 2000. Darum wird hier noch einmal die Schlußfolgerung dieses prominenten Verfassungsrechtlers in Erinnerung gerufen:

"Auch soweit vorstehend bei isolierter Betrachtung keine Verfassungsverstöße festgestellt werden konnten, schließt das jedoch eine Beurteilung im Rahmen des Strukturwandels der Freiberuflichkeit des Zahnarztes nicht aus. Unterstellt man in diesem Zusammenhang, alle Einzelmaßnahmen des GSG-Gesetzgebers seien -isoliert betrachtet- zulässig, so ändert das nichts daran, daß, wie die Amtliche Begründung zu § 192 SGB V besonders hervorhebt, die Elemente der Freiberuflichkeit des Zahnarztes in so großem Maße durch das öffentlich-rechtliche System überlagert werden, daß man von einer Indienstnahme des Zahnarztes, ja von einer Amtswaltstellung sprechen kann. Das Bedarfszulassungssystem der §§ 101 ff. SGB V ordnet den Zahnarzt den Vorgaben eines staatlichen Stellenplans unter. Das Wahlrecht der einzelnen Kassenarten ist entfallen; es gibt insoweit keine Gestaltungsmöglichkeit mehr. Ein generelles Ausscheiden ist faktisch überhaupt ausgeschlossen: einmal im Dienst, immer im Dienst. Das Einzelausscheiden wird an Kündigungsfristen gebunden, wie sie für einen Angestellten typisch sind. Altersgrenzen, insbesondere für das Ausscheiden, führen zu einer Zwangspensionierung wie im Öffentlichen Dienst. Über das Erarbeitete, die Praxis, kann nicht mehr frei verfügt werden. Die Vergütungsregelungen sind weitgehend von der individuellen Leistung abgekoppelt und an fremdbestimmte Vorgaben, die Beitragsstabilität und Begrenzung der Gesamtvergütung, gebunden; hinzu kommt ein degressiver Punktwert. Das alles läßt -grob skizziert- vom Typus des Freiberuflers nichts mehr übrig. Drei Aspekte sind dabei besonders zu berücksichtigen:

• Es muß zunächst einmal beachtet werden, daß die Freiberuflichkeit des Zahnarztes keinen gesicherten eigenständigen Stellenwert hat. Wenn "Freiberuflichkeit" eine soziologische Kategorie ist, kann der Gesetzgeber ausgestalten, wie es ihm beliebt, solange er für solche Entscheidungen parlamentarisch Mehrheiten findet und nicht an die Willkürgrenze oder Unzumutbarkeitssperren stößt. Der Wandel der Freiberuflichkeit als solcher löst jedoch solche Sperrfunktionen nicht aus.
• Zum anderen ist zu bedenken, daß die Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung auf der einen Seite eine "freie" Entscheidung des Zahnarztes ist (auch wenn sie faktisch durch die Marktgegebenheiten erzwungen wird), andererseits aber von einer staatlichen Zulassung abhängt. Wer eine solche Teilnahmemöglichkeit schafft, ist, solange er nicht höherrangiges Recht verletzt, frei, die Bedingungen dafür zu setzen. Da der Freiberuflichkeit nicht eine ihr immanente Rechtssperre zu eigen ist, stoßen alle auf einen solchen Strukturwandel gestützten Argumente auf den weiten Gestaltungsraum des Gesetzgebers.
• Fragt man sich schließlich, was die Gesetzgeber bewogen hat, aus dem an der vertragszahnärztlichen Versorgung mitwirkenden Zahnarzt einen Dienstnehmer zu machen, so sind das die Sachzwänge der gesetzlichen Krankenversicherung selbst. Dann kann wieder nur, wie das in diesem Gutachten im einzelnen geschehen ist, jede einzelne Maßnahme geprüft werden, ob sie sich an den Maßstäben des Grundgesetzes rechtfertigen läßt oder nicht. Freiberuflichkeit als Ganzes löst sich in einzelne Bezüge dieser Freiberuflichkeit auf. Auch insoweit kann kein Strukturwandelverbot entwickelt werden.

Die eigentliche Problematik liegt denn auch nicht in den Folgen (Strukturwandel der Freiberuflichkeit), sondern in den Ursachen (Sicherung der Sozialversicherung). Insbesondere das BVerfG ist dem pauschalen Argument der Politik erlegen, um bei gleicher Leistung (denn der Versicherte ist zunächst einmal Mitglied, dann aber auch ein Wähler) die gesetzliche Krankenversicherung finanzierbar zu halten. Wer das akzeptiert, kann nur die Leistungserbringer instrumentalisieren, d.h. sie vom Status her von ihren Leistungsbedingungen und der Leistungsvergütung in die Pflicht nehmen. Dann muß geklärt werden, ob die einzelnen Mitglieder der Gesellschaft eine Grundverpflichtung zur Aufrechterhaltung eines Wohlfahrtsstaates haben, der die soziale Last für den Fortbestand eines hohen Versorgungsniveaus den Leistungserbringern und nur noch am Rande den Leistungsempfängern auferlegt, und ob diese Ausgestaltung unseres Gesellschafts- und Verfassungssystems (von der freien Entfaltung der Persönlichkeit zur sozialen Sicherung des Bürgers) wirklich so nahe gelegen hat, wie sich das in der Rechtsprechung des BVerfG darstellt. Wenn das BVerfG in seiner Entscheidung im 68. Band (BVerfGE 68, 193) die 5 %ige Vergütungskürzung für Zahntechnikermeister damit rechtfertigt, das Ziel der wirtschaftlichen Sicherung der Sozialversicherung erfordere solche Beschränkungen, wird vollkommen der Blick dafür verstellt, daß das eine politische Entscheidung voraussetzt, und gerade keine Zwangsfolge ist. Nur wer sich weigert, alle Möglichkeiten zur Anpassung eines Systems an veränderte Rahmenbedingungen einzusetzen, kann das Ergebnis dieser Weigerung, die schlechte wirtschaftliche Lage der Sozialversicherung, verabsolutieren. Das ist natürlich verfassungsrechtlich relevant, weil es dann andere und schonendere Mittel gäbe, also das Erforderlichkeitselement des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit berührt wäre. Wenn wirklich die Zahl der Leistungserbringer die Zahl der Leistungen beeinflußt, muß eben der Zugang zum Beruf weiter begrenzt werden. Das ist eine mildere Maßnahme als die Arbeitslosigkeit der Berufsangehörigen hinzunehmen. Wenn das Anspruchsverhalten aller Beteiligten so gestiegen ist, daß in großem Umfang zu teure Leistungen erbracht werden, dann muß man eben die Leistungen begrenzen, sobald sie über das unbedingt medizinisch Notwendige hinausgehen. Da jetzt schon eine Leistung nur abrechenbar ist, wenn sie medizinisch notwendig ist, geht das nur über Kataloglösungen. Vernünftiger Einstieg wäre deshalb die Unterscheidung von Grund- und Zusatzleistungen gewesen, wie sie im Referentenentwurf enthalten war. Das führt dann in die zentrale Thematik erhöhter Transparenz der Kostenverursachung des Leistungsempfängers und zur Frage erhöhter Eigenbeteiligung. Solange solche Themen als politisch inopportun ausgeklammert werden, werden alle als Strukturmaßnahmen angekündigten Reformvorhaben im Gesundheitswesen nur Kostenbegrenzungsmaßnahmen zu Lasten der Leistungserbringer bleiben.

Ich kann mir nicht vorstellen, daß das auf Dauer ohne Gefahr für die Leisungserbringung selbst, und damit für das Gesundheitssystem als solches, erfolgen kann.

Solange aber gesundheitspolitisch nicht umgedacht wird, werden die in das System integrierten Freiberufler, also auch und gerade die Zahnärzte, zu dem reduziert werden, als was sie jetzt schon im System bezeichnet werden, nämlich als Leistungserbringer, d.h. zu indienstgenommenen Funktionären innerhalb eines staatlichen Gesundheitssystems. Verfassungsrechtlich gibt es dagegen, sieht man von den hier diskutierten Einzelkorrekturen ab, keine Handhabe."

Zu (auch jetzt wieder angedachten) Verweigerungshaltungen äußert er sich folgendermaßen:

"Wenn also aus verbandspolitischen Gründen eine konzertierte Aktion erforderlich würde, wäre hier der Einstieg. Ich weise freilich darauf hin, daß ich gerade diesen Punkt für denkbar ungünstig halte. Die allgemeine Presse für die Zahnärzte war gerade wegen des angekündigten kollektiven Ausstiegs aus dem vertragszahnärztlichen System eher schlecht. Wenn dieser Punkt zu einer einstweiligen Anordnung führen soll, wird er sich auf die Behauptung verkürzen, die Zahnärzte wollten deshalb die einstweilige Anordnung, um die Sozialversicherung lahmlegen zu können. Wenn Sie das Verfahren dann auch noch, wie erwartet, verlieren werden, haben Sie nur weiter negative Öffentlichkeitsarbeit gemacht."