Tee und Keks im Wartezimmer

Deutsche Medizin ist teuer, britische günstiger, Schweizer und Schweden leben länger. Wer aber hat das beste Gesundheitssystem?

Würde ein Schweizer mit Herzinfarkt ins britische Maidstone Hospital eingeliefert, erlitte er womöglich gleich eine zweite Herzattacke. Kinder weinen, Frauen stöhnen, Ärzte reanimieren geräuschvoll einen kollabierten Lastwagenfahrer. Schutz vor der beängstigenden Geräuschkulisse zwischen einem Dutzend Patienten aller Fachdisziplinen bieten allein ein paar luftige Vorhänge. Im "Accident & Emergency"-Department am Rande der Landeshauptstadt von Kent, südöstlich von London, geht es zu wie in einer amerikanischen Notarztserie.

800 Kilometer südlich, in Zürich, kann der kardiale Notfallpatient dagegen das ruhige Wunder der Hochleistungsmedizin erleben. Vermutet schon der Hausarzt einen Herzinfarkt, wird der Patient im speziell eingerichteten "Kardiomobil", der "Rettungssanität mit Notarzt", ins städtische Waidspital transportiert. Über den gepflegten Flur gleitet der Patient auf seiner Trage vorbei an Ein- und Zweibettzimmern in den Schockraum. Steht die Diagnose zweifelsfrei fest, rollt er direkt durch zur Intensivstation.

Zehn Minuten für die Aufnahme, nach weiteren fünf Minuten baumeln alle notwendigen Infusionen am Arm des Patienten. Alles, was gut und teuer ist, steht in den Schränken. Kein Mangel soll im "besten Gesundheitssystem der Welt", wie manche Eidgenossen es nennen, die Gedanken trüben.

Wer in Maidstone, Zürich oder Stockholm aufs Krankenlager muß, macht höchst unterschiedliche Erfahrungen. Und was Schweizer oder Deutsche rebellieren ließe, wird von britischen Patienten scheinbar gelassen ertragen. Geduldig warten sie, eine Schwester reicht Tee und Keks, dazwischen wirbeln Ärzte und machen das Beste aus den knapp bemessenen Ressourcen.

Möglicherweise erst Stunden später wird der Patient in Maidstone nach der Akutversorgung aus seinem Lazarett erlöst, findet auf der Coronary Care Unit, einer Intensivstation nur für Infarkt-Patienten, die ersehnte Ruhe. Um den Herzinfarkt-Meßwert "Troponin", im Waidspital hoch geschätzt, wissen die britischen Ärzte zwar, aber solche diagnostischen Spezialitäten galten hier bislang als unerschwinglich. Sollte für den schwierigen Kasus eine aufwendige Herzkatheterbehandlung notwendig werden, müsste der Patient nach London, ins 60 Kilometer entfernte "St. Thomas's"-Hospital.

Stefan Christen, 37, Leiter der Kardiologie im Zürcher Waidspital, empfindet Mitleid für die "armen Teufel" im Königreich. "Aber mit ihren sehr begrenzten Mitteln", sagt er anerkennend, "machen sie eine exzellente Medizin."

Nichts ist schwieriger als ein Vergleich der Gesundheitssysteme. Hat jeder das Recht auf einen "Zustand vollkommenen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens", wie es der Genfer Weltgesundheitsorganisation WHO vorschwebt? Hängt das Glück am vollständigen Gebiss, prompter Versorgung, teurem Hightech-Gerät oder zuvorkommendem Personal? Wie steht es mit den Risikofaktoren? Wieviel wird getrunken, geraucht, gearbeitet, und wie gesund wohnen die Menschen?

Mehr Geld jedenfalls beschert nicht zwingend ein längeres Leben. Betrug der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt 1997 in der Schweiz 10,0 und in Deutschland 10,7 Prozent, waren es in Finnland nur 7,4 Prozent. Während aber 1996 in Deutschland im Schnitt fünf Säuglinge auf tausend Lebendgeburten starben, waren es in Finnland nur vier. Und hat das finnische Kind überlebt, darf es wie ein deutsches gleichermaßen auf rund 77 Jahre Lebenszeit hoffen, das Schweizer Neugeborene lebt im Schnitt sogar noch zwei Jahre länger.

Im Vereinigten Königreich arbeitet man, das ist offenkundig, unter ärmlichen Bedingungen. 1997 wurden nur 6,8 Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheitsleistungen ausgegeben. Der Lebenserwartung schadet dies kaum: Nur 0,3 Jahre büßt ein Brite gegenüber einem Deutschen ein - eine Abweichung, die man unbesehen eher den Ernährungsgewohnheiten zuschreiben kann.

Doch diese Fakten hindern deutsche Ärzte nicht daran, im 50 Jahre alten staatlichen britischen National Health Service (NHS) das Reich des Bösen zu wähnen, eine sozialistische Plan-Medizin mit eingeschränkter Arztwahl, jahrelangen Wartezeiten, haarsträubenden Rationierungen, rudimentärer Zahnversorgung und bröckelnder Bausubstanz (SPIEGEL 37/1999). Unter der Knute des NHS degeneriere, so die gängige Meinung, der Doktor zur Exekutive übergeordneter Instanzen. Innovative Eigeninitiative verdorre ohne finanzielle Anreize zur Beamtenmentalität. Von segensreicher Therapiefreiheit deutscher Fasson keine Spur.

Gleichwohl zeigt das "Eurobarometer" der vereinigten europäischen Ärztevertretungen Committee of European Doctors, daß jeder zweite britische Bürger mit dem Gebotenen prinzipiell zufrieden ist. In Griechenland und Italien dagegen halten acht von zehn Bewohnern das eigene Heilwesen für schlecht, zahlen aber gleichwohl mehr. Eine Gemeinsamkeit hat das Komitee gefunden, die das auffällige Nord-Süd-Frustgefälle erklärt: In Staaten, in denen eine Sozialversicherung Bismarckscher Prägung die Grundbedürfnisse befriedigt, wie Frankreich, Deutschland oder die Schweiz, konzentriert sich das Zufriedenheitsniveau im Mittelfeld.

In der Schweiz beispielsweise, mit einem Versicherungsmodell ähnlich dem deutschen, wurde vor drei Jahren die Kopfprämie eingeführt. Ob arm oder reich, gesund oder krank, jeder bezahlt dasselbe, und jeder darf die Krankenkasse wechseln. Nur um die 250 Franken muß der Versicherte für die Grundleistungen berappen - allerdings auch jedes weitere Familienmitglied. Dass die Prämien pro Person für deutsche Verhältnisse vergleichsweise gering anmuten, liegt an speziellen Eigenarten des Systems: Krankenhausbehandlungen werden zur Hälfte vom Bund subventioniert, Patienten tragen je nach Tarif jährlich begrenzte Eigenleistungen, Erwachsene müssen für Zahnbehandlungen selbst bezahlen.

In steuerfinanzierten Sozial- und Gesundheitssystemen wie Dänemark oder Großbritannien ist die Zufriedenheitsspannbreite nach oben und unten sehr viel größer: Das nach NHS-Vorbild konstruierte dänische Modell begeistert die Kundschaft, während Italien, das 1978 das soziale Krankenversicherungssystem durch den Nationalen Gesundheitsdienst SSN ablöste, die eigenen Landsleute offenbar nicht überzeugt.

Dabei ist "Sozialstaat" nicht gleichbedeutend mit unbegrenzter, freier Medizinversorgung. Das zeigt das Beispiel Schweden. Vor zwei Jahren machte Frank Ulrich Montgomery, der Präsident der Hamburger Ärztekammer, damit Bekanntschaft. Montgomery, verheiratet mit einer schwedischen Ärztin, mußte in Schweden mit seinen beiden Kindern, die unter Scharlach litten, zum niedergelassenen Kollegen. Zweimal verlangte der behandelnde Mediziner 130 Kronen, umgerechnet 30 Mark. In einem Wohlfahrtsstaat mit angeblicher "Vollversorgung zum Nulltarif" habe er das nicht erwartet.

Die Höhe des Obolus wird von den Kommunen festgesetzt und muß, bis zu einer variablen Obergrenze um 2000 Kronen pro Jahr, bei jedem Besuch bezahlt werden. Der direkte Besuch eines Facharztes ist teurer, als wenn der Patient zunächst den Hausarzt aufsucht.

Die Tatsache, daß dieses System seit Jahren funktioniert - und in den letzten zehn Jahren sogar rückläufige Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt verzeichnete -, zeige, so Montgomery, daß man die Restriktionen den Menschen begreiflich machen kann. Was den deutschen Ärztefunktionär aber besonders beeindruckte, war die Kompetenz der Mediziner und die "großartige apparative Ausstattung". "Das sah appetitlich aus", sagt Montgomery, "da habe ich mich fast für deutsche Praxen geschämt."

Das muß deutsche Doktoren schmerzen. Denn immer wenn es bei Diskussionen hier zu Lande um Gesundheitsreformen geht, verteidigen die Funktionäre das "hohe Versorgungsniveau im deutschen Gesundheitswesen".

In Wahrheit wird viel Geld für überflüssige Untersuchungen ausgegeben. Übergründlich sind die Kardiologen etwa bei teuren Herzkatheteruntersuchungen. 4647 Eingriffe auf eine Million Einwohner zählte im vergangenen Jahr der "10. Bericht des Krankenhausausschusses der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Gesundheitsbehörden der Länder". In Schweden, keineswegs Land des epidemischen Herzversagens, waren es nur halb so viel.

Auch die Deutsche Röntgengesellschaft mußte auf ihrem Jahreskongress im Mai unnützen und strahlenbelastenden Diagnostik-Einsatz einräumen. Auf die Hälfte der 100 Millionen Röntgenuntersuchungen pro Jahr könne verzichtet werden, ohne die Qualität ärztlichen Handelns einzuschränken - und nebenbei würden 800 Millionen Mark eingespart. Da aber jeder approbierte Arzt mit kurzer Zusatzausbildung röntgen dürfe, sei dies eben schwer zu verhindern.

Wenn in solchem Zusammenhang über Richtlinien und Kassenaufsicht zur Qualitätssicherung debattiert wird, winden sich die Ärztefunktionäre. Auf dem 102. Ärztetag im Juni bestanden sie weiterhin auf dem Mediziner, der "in beruflicher Unabhängigkeit nach medizinischen Kriterien frei entscheiden könne". Verbindliche Leitlinien, wie Andrea Fischers Reformentwurf es vorsieht, produzierten nur "gegängelte Ärzte". Dies führe, heißt es drohend in der Entschließung zum Ärztetag, zwangsläufig zu "gegängelten Patienten".

In anderen europäischen Ländern, allen voran Großbritannien, hat man längst akzeptiert, daß angesichts von 25 000 Fachzeitschriften umfassende Kenntnis illusorisch ist. "Klinische Freiheit", so faßte es ein britischer Kardiologe knapp zusammen, könne im besten Fall als Deckmantel für Ignoranz gelten, im schlimmsten als Entschuldigung für Quacksalberei.

Als Wegweiser durch die Informationsmassen, auch für den Durchschnittsarzt, bietet sich die Evidence-Based Medicine (EBM) an. Die an der McMasters-Universität in Kanada entwickelte Methode setzt auf die konsequente Anwendung statistischer Methoden. EBMler sichten akribisch auch abgelegene wissenschaftliche Informationen und bereiten sie in sogenannten Cochrane Collaborations für die praktische Arbeit von Ärzten auf.

Der Nutzwert von Vorsorgeuntersuchungen steht genauso auf dem Prüfstand wie gewohnheitsmäßige Blutuntersuchungen. Immer wieder fragen sich die Ärzte: Halten die Verfahren wirklich das, was sie versprechen?

Auf diese Weise entlarvte im vergangenen Jahr die Londoner Cochrane Injuries Group am Institute of Child Health den Gebrauch von Eiweißlösungen auf Intensivstationen als gefährlich. Obwohl seit über 50 Jahren eingesetzt, war den Praktikern offenbar entgangen, daß mehr Menschen durch die "Albumin"-Lösungen verstarben als überlebten.

Im Mangelsystem Großbritannien geht inzwischen nichts mehr ohne EBM. Besonders unter Kostengesichtspunkten will der National Health Service das gesamte Gesundheitswesen mit EBM durchdringen. Neueste Erfindung ist "Nice", das "National Institute for Clinical Evidence". Nice soll nicht nur bewerten, ob ein medizinisches Verfahren nutzt, sondern auch, ob es kosteneffizient arbeitet.

Auch der schwedische Ärztefunktionär Anders Milton hält eine größere Uniformität, Konsequenz des in der normalen Betriebswirtschaftslehre so genannten Benchmarking, in der Behandlung für möglich. In 75 Prozent der Fälle handele es sich um die immer gleichen Dauerbrenner. Bei Bluthochdruck, Rückenbeschwerden und Fettstoffwechselstörungen müsse doch eine weitgehend vereinheitlichte Therapie möglich sein. Außerdem sei nicht alles sinnvoll, was machbar ist. "Bei 80 Prozent aller 80-jährigen ist die Augenlinse eingetrübt, aber sie haben kaum Probleme damit", sagt Milton und fragt: "Sollen wir alle operieren?"

Auch Stefan Christen und seine Kollegen im Waidspital haben Gefallen an der pragmatischen englischen Methode gefunden. Nicht blinder Aktionismus steuert mehr ihr Handeln, sondern Vergleichsprogramme, mit denen die Briten das meiste aus dem wenigen holen. Vor allem verhindere die Methode eins, sagt Kardiologe Christen: "Teure Routine."

Mittlerweile wird auch im Waidspital auf das standardmäßige, aber oft überflüssige Röntgenbild vom Brustkorb verzichtet, ebenso wie auf Rundumuntersuchungen des Blutbilds. "Jede Maßnahme wird überlegt entschieden", sagt Christen, "das geht inzwischen so weit, dass es schon penetrant ist."

Harro Albrecht