Stellungnahme der KZBV zu den Eckpunkten zur Gesundheitsreform 2000

Allgemeine Bewertung

Mit den zwischenzeitlich zwischen den Arbeitskreisen "Gesundheit" der Fraktionen der SPD und des Bündnis 90/DIE GRÜNEN sowie dem BMG vereinbarten Eckpunkten zur Gesundheitsreform 2000 soll nach den bisherigen öffentlichen Darstellungen der Bundesgesundheitsministerin der Rahmen abgesteckt werden, in dem sich die zukünftige Diskussion des nächsten, zum 01.01.2000 geplanten Strukturreformgesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung bewegen soll. Nach den schrittweise erarbeiteten Inhalten dieses Eckpunktepapieres, aber auch nach den bisherigen Erfahrungen mit der diesbezüglichen, sowohl internen als auch externen Diskussion, kann sich die KZBV nicht des Eindrucks erwehren, daß in vielen Punkten dadurch bereits eine weitgehend abschließende Bestimmung der vorgesehenen Regelungsinhalte des nächsten Strukturreformgesetzes erfolgt ist, und eine, wenn überhaupt nur noch gering ausgeprägte Bereitschaft der Vereinbarungspartner besteht, diese in einer offenen Diskussion noch zu relativieren. Diese Befürchtung folgt insbesondere daraus, daß gerade im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung die vorgesehenen Regelungsinhalte nicht auf fachlich abgesicherten Erkenntnissen, sondern wesentlich auf ideologisch geprägten Glaubenssätzen basieren, die einer rationalen Überprüfung nicht standhalten, eine solche gerade deshalb aber auch als unerwünscht erscheinen lassen. Es handelt sich dabei um eine idiologische Fixierung auf eine Staatsmedizin in der für eine Sicherung der finanziellen Grundlagen freiberuflicher Praxen kein Raum ist.

Keine faktischen Leistungsausgrenzungen durch ruinöse Vergütungsabsenkungen

Die KZBV appelliert daher an den Gesetzgeber, es nicht bei der bloßen Statuierung von Überzeugungen oder Glaubenssätzen bewenden zu lassen, sondern sich der, zugegebenermaßen teilweise unangenehmen Aufgabe zu unterziehen, seine Annahmen vor deren praktischer Umsetzung einer fachlichen Überprüfung und Absicherung zu unterziehen und nur solche in den endgültigen Gesetzestext aufzunehmen, die sich bei dieser Überprüfung als tatsächlich zutreffend erweisen. Nur so können im Ergebnis negative Steuerungseffekte vermieden werden, die in dem zur Zeit vorliegenden Eckpunktepapier jedenfalls im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung vorprogrammiert sind. Dies gilt insbesondere für die in dem Eckpunktepapier angelegte Neugestaltung der bisherigen individualprophylaktischen und zahnprothetischen Versorgung der Bevölkerung.

Verbal wird in diesem Zusammenhang teilweise ausdrücklich von einer Umsteuerung weg von der prothetischen und hin zu einer verstärkt präventionsorientierten Zahnmedizin gesprochen, die im Grundsatz auch zu begrüßen wäre. Es bleibt dabei jedoch, ebenso wie bereits in vergangenen sogenannten "Kostendämpfungsgesetzen" im Gesundheitswesen unberücksichtigt, daß sich flächendeckende Auswirkungen präventiver Bemühungen nicht von heute auf morgen einstellen, sondern es sich dabei um eine langfristige, über Jahrzehnte andauernde Entwicklung handelt. Die bereits bestehenden, durch die Prävention noch nicht verhinderten Zahnerkrankungen, insbesondere der Bevölkerung in mittleren und höheren Lebensaltern, müssen jedoch wohl weiterhin versorgt werden. Wenn dies im bisherigen, oder sogar in einem noch ausgeweiteten Umfange erfolgen soll, müssen dafür dann aber auch die erforderlichen Finanzmittel zur Verfügung gestellt werden. Werden diese demgegenüber willkürlich aus einzelnen Leistungsbereichen abgezogen und in andere, z.B. in die Gruppenprophylaxe oder in Leistungsbereiche außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung umgeleitet, wird dies notwendigerweise Auswirkungen auf den Leistungsumfang und die Leistungsqualität der betroffenen Bereiche haben.

Die KZBV appelliert daher insgesamt an die Vereinbarungspartner und die Bundesregierung, nicht den Fehler ihrer Vorgänger zu wiederholen und sich selbst unter einen unnötigen und kontraproduktiven Zeitdruck zu setzen. Jedenfalls dann, wenn wie vorliegend grundsätzliche Entscheidungen über die zukünftige Ausgestaltung der gesundheitlichen Versorgungssysteme zu treffen sind, muß ausreichend Zeit verbleiben, um eine objektive Bewertung der Sachlage vorzunehmen, was für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung insbesondere bedeutet, unter Einbeziehung auch gerade der wissenschaftlichen Fachgesellschaften, eine nüchterne Evaluation des augenblicklichen Erkenntnisstandes vorzunehmen, die sich nicht nur auf eine laienhafte Bewertung eines zufällig zur Kenntnis genommenen Ausschnittes zahnmedizinischer Meinungsäußerungen und deren ideologische Einordnung beschränkt.

Die KZBV hat zu allen, in dem Eckpunktepapier angesprochenen Problemfeldern bereits in ihrem Positionspapier vom 08.02.1999 Stellung genommen und eine Darstellung des Reformbedarfs aus ihrer Sicht vorgenommen. Sie unterstreicht erneut ihre in diesem Zusammenhang bereits seinerzeit erklärte Bereitschaft, an der nunmehr eröffneten politischen Diskussion sachlich teilzunehmen. Sie ist auch auf Wunsch gerne bereit, den Kontakt zu neutralen wissenschaftlichen Sachverständigen, bzw. den wissenschaftlichen Fachgesellschaften zu vermitteln. Für ideologisch geprägte Scheindiskussionen, bei denen die sachlichen Realitäten bewußt unberücksichtigt bleiben, steht sie jedoch nicht zur Verfügung. Die KZBV hofft, daß die Bundesregierung nach ihren jüngsten, negativen Erfahrungen mit den heftigen Reaktionen auf Gesetzgebungsverfahren im Gesundheitsbereich, aber auch in der Steuerpolitik und die damit verbundenen, überwiegend negativen Reaktionen auch und gerade der Wählerschaft, wieder zu einem mehr rational getragenen Politikstil zurückfinden wird.

Stärkere Orientierung auf Prävention, bedarfsgerechte Behandlung und Qualitätssicherung in der zahnmedizinischen Versorgung

Das Eckpunktepapier sieht insofern eine Förderung der Präventionsbemühungen "vor allem auch in Form der Gruppenprophylaxe", die Erstellung eines "klaren und verbindlichen Leistungskataloges" insbesondere im Bereich der zahnprothetischen Versorgung durch den Bundesausschuß, eine erneute Absenkung der Vergütungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie im Bewertungsmaßstab sowie die Abschaffung der bisherigen Mehrkostenregelungen vor.

Präventionsmaßnahmen fördern

An diesen Ansätzen ist zunächst die grundsätzliche, stärkere Orientierung an einer Förderung der Präventionsmaßnahmen zu begrüßen. Die KZBV hat gemeinsam mit allen anderen zahnärztlichen Organisationen bereits in der Vergangenheit immer wieder darauf hingewiesen, daß eine Förderung der zahnmedizinischen Prävention erforderlich und geeignet ist, zur Vermeidung von Zahnerkrankungen und in diesem Zusammenhang auch zu einer langfristigen Reduzierung des zahnärztlichen Behandlungsbedarfes beizutragen. Dem hat der Gesetzgeber in der Vergangenheit auch schrittweise durch eine Einführung und einen Ausbau gruppen- und individualprophylaktischer Maßnahmen zunehmend Rechnung getragen. So sehr dieser generelle Ansatz zu begrüßen ist, so sehr muß aber die im Eckpunktepapier nunmehr angelegte Zerschlagung der bisherigen individualprophylaktischen Versorgung der GKV-Versicherten abgelehnt werden. Die Andeutung, eine bevölkerungsweite Prävention sei zwar zu fördern, dabei aber "vor allem auch in Form der Gruppenprophylaxe" insinuiert, daß insofern eine verstärkte Förderung gerade der gruppenprophylaktischen Maßnahmen erfolgen soll. Angesichts der Tatsache, daß für den vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich nicht mehr, sondern offenbar tendenziell weniger Finanzmittel zur Verfügung gestellt werden sollen, kann dies nur zur Folge haben, daß entsprechende Mittel auch aus dem Bereich der bisherigen individualprophylaktischen Leistungen abgezogen werden sollen. Offensichtlich werden damit Darstellungen seitens der Krankenkassen aufgegriffen, wonach Maßnahmen der Individualprophylaxe jedenfalls bei Erwachsenen vollständig ineffizient seien und auch bei Kindern und Jugendlichen gruppenprophylaktische Maßnahmen wesentlichen effizienter und kostengünstiger eingesetzt werden könnten.

Die KZBV warnt ausdrücklich davor, diese von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen relativ kurzfristig eingebrachten Aspekte ohne nähere Überprüfung als objektive Beschreibung der Realität zu übernehmen und zur Grundlage einer so weitgehenden gesundheitspolitischen Entscheidung zu machen. Hierfür besteht insbesondere deshalb Veranlassung, weil die Aussagen der Spitzenverbände der Krankenkassen offensichtlich von einem kollektivistischen Menschenbild geprägt sind und sich auf einige wenige sozialmedizinische Untersuchungen beziehen, deren Ergebnisse die nunmehr von ihnen vorgenommenen generalisierten Darstellungen in keiner Weise stützen. Die vorliegenden Längsschnittuntersuchungen von Axelsson et al. über sechs Jahre, Klimm et al. über vier Jahre, Zimmer et al. (1993) über einen Zeitraum von sechs Monaten, sowie von Zimmer et al. (1997) über einen Zeitraum von einem Jahr belegen, dass ein ausdifferenziertes Individualprophylaxe-Programm über einen längeren Zeitraum sowohl zu einer deutlichen Verbesserung des Mundhygieneniveaus als auch der gingivalen Gesundheit insgesamt führt, und das Karies- und Parodontitis-Risiko prinzipiell faßt auf Null abgesenkt werden kann. Lediglich die letztgenannte Untersuchung von Zimmer et al. an 9 bis 10-jährigen Kindern hat weniger eindeutige Ergebnisse gezeitigt, was allerdings durch den relativ kurzen Untersuchungszeitraum erklärlich ist. In diesem Zusammenhang wird auch an die Antwort der Bundesregierung vom 30.12.1998 auf die Frage des Abgeordneten Röspel (BT-Drucks 14/257, S. 26) verwiesen, in der zutreffend auf die erhebliche Verbesserung der Karies-Situation bei 12-jährigen in den letzten Jahren verwiesen wird. Da in diesem Zeitraum eine flächendeckende gruppenprophylaktische Betreuung noch nicht gewährleistet war, sind diese Erfolge wesentlich auf die in diesem Zeitraum eingeführten und schrittweise deutlich ausgeweiteten Leistungen der Individualprophylaxe zurückzuführen. Diese hat daher auch in der praktischen Erprobung ihre Leistungsfähigkeit bewiesen. Diese Untersuchungen belegen aber auch, daß der Erfolg präventiver Maßnahmen wesentlich von der Mitarbeit des Patienten abhängig ist. Wer die Prävention fördern will muß daher auch den Mut aufbringen, die Mitarbeit des Patienten durch eine angemessene Beteiligung an den Behandlungskosten nachhaltig zu stärken.

Gruppenprophylaktische Reihenuntersuchungen und Unterweisungen können auch bei einer optimalen Ausgestaltung niemals alle Anspruchsberechtigten flächendeckend erfassen. Sie sind zudem zwar grundsätzlich geeignet, ein Risikoscreenig sowie eine allgemeine Information über Grundsätze der präventiven Zahnpflege und zur Förderung der Mundgesundheit zu vermitteln. Die insbesondere bei Risikopatienten erforderliche vertiefende, zahnmedizinische Intervention, sowohl im Beratungs- als auch im Behandlungsbereich kann jedoch nur im Rahmen einer individualprophylaktischen Behandlung in der Zahnarztpraxis erfolgen. Dies gilt insbesondere hinsichtlich der allgemein als besonders effizient anerkannten Maßnahme der Fissurenversiegelung, die eine individuelle Betreuung in der zahnärztlichen Praxis notwendigerweise voraussetzt. Da gerade die Fissuren der okklusalen Flächen im Seitenzahnbereich unmittelbar nach dem Durchbruch der Zähne besonders kariesgefährdet sind, muß es eine wesentliche Aufgabe der zahnmedizinischen Präventionsarbeit sein, eine möglichst flächendeckende Versiegelung zu einem möglichst frühen Zeitpunkt zu erreichen. Dies ist aber aus den genannten Gründen nur im Rahmen der Individualprophylaxe möglich, die aus zahnmedizinischer Sicht daher nicht eingeschränkt, sondern im Gegenteil noch ausgeweitet werden müßte.

Nach den weiteren Inhalten des Eckpunktepapieres soll eine indirekte Förderung der Prophylaxe-Maßnahmen dadurch erfolgen, daß eine generelle Umsteuerung von Finanzmitteln aus dem Bereich der kieferorthopädischen und zahnprothetischen Versorgung vorgenommen werden soll. Die in diesem Zusammenhang erhobene Forderung nach einer Erstellung eines "klaren und verbindlichen Leistungskataloges" ist allerdings unverständlich, da dieser in den Richtlinien und dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen bereits seit längerem vorliegt. Auch nach den weiteren Ausführungen in dem Eckpunktepapier auf Seite 8 wird mit dieser Forderung offenbar die Vorstellung verknüpft, daß eine weitere "Umstrukturierung" des Bewertungsmaßstabes und in diesem Zusammenhang eine erneute Absenkung der Vergütungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie erfolgen soll. Es wird in diesem Zusammenhang nochmals eindringlich darauf hingewiesen, daß die hier angesprochenen Leistungsbereiche seit dem Jahr 1980 durch verschiedenen Umstrukturierungen des Bewertungsmaßstabes sowie durch unmittelbare, gesetzgeberische Maßnahmen der Vergütungsabsenkungen insgesamt um ca. 35 % (Zahnersatz) bzw. 41 % (Kieferorthopädie) abgewertet worden sind. Zuletzt ist eine weitere gesetzliche Absenkung der Vergütungen zum 01.01.1999 durch das GKV-SolG erfolgt. Eine noch weitere Absenkung der Vergütungen zum 01.01.2000 wäre sachlich durch nichts gerechtfertigt. Es ist auch auffallend, daß diese Zielsetzung in dem Eckpunktepapier, im Gegensatz zu einer Vielzahl von gesetzlichen Vergütungsabsenkungen in der Vergangenheit, noch nicht einmal ansatzweise inhaltlich begründet wird. Es wird vielmehr die schlichte Behauptung aufgestellt, es läge insofern eine Überbewertung vor. Dieser Ansatz steht auch im Widerspruch zu der an anderer Stelle im Eckpunktepapier vorgesehenen Förderung der Prävention, da es sich bei der kieferorthopädischen Behandlung um eine Sonderform der Prävention bei Kindern und Jugendlichen handelt. Zudem bleibt unberücksichtigt, daß der tatsächliche Behandlungsbedarf von derartigen Maßnahmen des Gesetzgebers unberührt bleibt, dessen Versorgung aber massiv in Frage gestellt, wenn nicht sogar unmöglich gemacht wird. Die Autoren des Eckpunktepapiers müssen sich zudem im Klaren darüber sein, daß nach den vorliegenden sozialmedizinischen Erhebungen insbesondere im Bereich der Zahnprothetik eine erhebliche schichtenspezifische Streuung besteht. Gesetzgeberische Eingriffe in diesen Bereich treffen daher tendenziell besonders die finanziell schwächeren Gesellschaftsgruppen, die nominell durch das Eckpunktepapier zusätzlich gestärkt werden sollen.

Es wird dabei auch daran erinnert, daß sich derartige Überlegungen bereits in dem Gesetzentwurf zu einem "GSG II" der seinerzeitigen SPD-Fraktion im Deutschen Bundestag gefunden hat. In der diesbezüglichen öffentlichen Anhörung ist nicht nur von dem Vertreter der KZBV, sondern von allen anwesenden zahnärztlichen Organisationen einvernehmlich darstellt worden, daß diese unterstellte Überbewertung der Vergütungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie tatsächlich nicht existent ist. Da zwischenzeitlich ungeachtet dessen durch das GKV-SolG eine weitere Vergütungsreduzierung erfolgt ist, würde jede zusätzliche Vergütungsreduzierung eine gefährliche, vorsätzliche Erprobung der absoluten Belastungsgrenze des Versorgungssystems in diesem Bereich darstellen. Die Bundesregierung müßte sich aber dabei im Klaren sein, daß die dadurch von Ihr bewußt gesetzten Impulse zur Erbringung einer geringeren Zahl kieferothopädischer und zahnprothetischer Leistungen und dafür eine größere Zahl von Präventionsleistungen eventuell tatsächlich von den angesprochenen Vertragszahnärzten umgesetzt werden könnten.

Die Bundesregierung muß sich ferner darüber klar werden, ob sie die damit notwendigerweise verbundenen Konsequenzen einer Reduzierung des Versorgungsniveaus in diesen Leistungsbereichen ernsthaft anstrebt und diese Konsequenzen gegenüber der Wählerschaft auch tatsächlich vertreten möchte. Die KZBV und mit ihr alle anderen zahnärztlichen Körperschaften werden jedenfalls auf diese gefährliche Tendenz in der zahnmedizinischen Versorgung der Bevölkerung immer öffentlich hinweisen und eine Verantwortung der Zahnärzteschaft für diese Entwicklung ablehnen. Sollte es tatsächlich zu derartigen, sachlich völlig ungerechtfertigten und rein finanzpolitisch motivierten Entscheidungen kommen, wird die Bundesregierung ganz allein die politische Verantwortung für die damit verbundenen Konsequenzen übernehmen müssen. Der KZBV erscheint es aber bereits jetzt zweifelhaft, ob die Bundesregierung zu diesem Zeitpunkt dann dazu noch bereit und in der Lage sein wird.

Zur Arbeit des Bundesausschusses

Die KZBV verwahrt sich auch mit Nachdruck als eine der, den Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen tragenden Organisationen gegen die in dem Eckpunktepapier gegenüber dem Bundesausschuß erhobenen Vorwürfe. Es ist der KZBV schlechterdings unerfindlich, was die Vereinbarungspartner des Eckpunktepapiers bewegt haben mag, derart schwerwiegende Vorwürfe gegenüber dem Bundesausschuß zu erheben. Auch nach den uns bisher bekannt gewordenen Bewertungen durch die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen besteht mit der KZBV Einvernehmen darin, daß die Arbeit des Bundesausschusses ungeachtet der in einzelnen Punkten naturgemäß bestehenden internen Differenzen von großer Sachlichkeit und dem ernsthaften Bemühen um eine möglichst kurzfristige und ausgewogene Aufgabenerfüllung geprägt war. Dementsprechend hat der Bundesausschuß in der Vergangenheit auch grundlegend neue und umfangreiche Aufgabenstellungen, wie z.B. die Erarbeitung eines Festzuschußsystems bei Zahnersatz unter Zugrundelegung des � 30 SGB V i.d.F. des 2. NOG fristgerecht erledigt. Sofern im Einzelfall eine gesetzliche Aufgabe nicht umgesetzt wurde, war dies stets auf praktische Umsetzungsschwierigkeiten zurückzuführen, die sich daraus ergeben haben, daß die jeweilige Gesetzesnorm (erinnert wird in diesem Zusammenhang an die Neufassung von � 101 Abs. 1 SGB V) die Realitäten im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung unberücksichtigt gelassen hat. Daß unmögliche gesetzliche Aufträge nicht umgesetzt werden, gereicht dem Bundesausschuß aber nicht zum Vorwurf, sondern ist im Gegenteil Ausdruck seiner verantwortungsvollen Aufgabenerfüllung. Auch der weitere, in dem Eckpunktepapier insinuierte Vorwurf, der Bundesausschuß habe in der Vergangenheit nicht genügend externen Sachverstand in seine Entscheidung einbezogen, muß als völlig unzutreffend zurückgewiesen werden. Ganz abgesehen davon, daß die Mitglieder des Bundesausschusses in der Regel selbst bereits in weitem Umfange über den erforderlichen Sachverstand zur Beurteilung zahnmedizinischer Fragestellungen verfügen, hat der Bundesausschuß auch stets im erforderlichen Umfange externen Sachverstand in seine Entscheidungsfindung einbezogen und dabei zum Teil sogar umfangreiche Anhörungen in den Plenumssitzungen selbst vorgenommen. Es bleibt daher das Geheimnis der Autoren des Eckpunktepapiers, wie sie zu derart massiven Vorwürfen gegen ein, in der Vergangenheit stets bemerkenswert effizient arbeitendes Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung kommen.

Vor diesem Hintergrund sieht die KZBV auch keinerlei Veranlassung dafür, das Verfahren im Bundesausschuß durch die, im Eckpunktepapier an anderer Stelle angesprochene zusätzliche Einbeziehung von Vertretern nicht-ärztlicher Professionen in die sie betreffenden Entscheidungen zu komplizieren. Dies gilt insbesondere für den Fall, daß damit eine Mitgliedschaft von Vertretern anderer Berufsgruppen im Bundesausschuß selber und in der Folge eine Beratung und Beschlußfassung des Bundesausschusses in wechselnder Besetzung je nach der jeweiligen Thematik beabsichtigt sein sollte. Aber auch einer weiteren Formalisierung von Anhörungsrechten bedarf es nicht, da der Bundesausschuß bereits in der Vergangenheit selbstverständlich bei Entscheidungen über Fragestellungen, die Auswirkungen auch auf andere Berufsgruppen als Vertragszahnärzte haben konnten, eine solche Anhörung vorgenommen hat. Auch insofern wird auf das Verfahren zur Erarbeitung des Festzuschußsystems bei Zahnersatz verwiesen, bei dem sowohl in den Beratungen des zuständigen Arbeitsausschusses, als auch in den abschließenden Beratungen des Plenums des Bundeausschusses jeweils eine Beteiligung und Anhörung des VDZI erfolgt ist.

Mehrkostenregelungen erhalten

Die im Eckpunktepapier weiterhin vorgesehene Beseitigung der bisherigen Mehrkostenregelungen würde gerade im Bereich der zahnmedizinischen Versorgung eine völlig falsche Weichenstellung darstellen. Mehrkostenregelungen finden sich aus gutem Grund bereits seit mehreren Jahrzehnten als Bestandteil verschiedener Bestimmungen der RVO bzw. des SGB V im Hinblick auf die vertragszahnärztliche Versorgung. Derartige Regelungen haben sich stets als notwendig erwiesen, weil es im Bereich der zahnmedizinischen Versorgung, anders als in weiten Bereichen der ärztlichen Versorgung, zur Behandlung eines bestimmten Befundes regelmäßig eine Vielzahl unterschiedlicher Behandlungsmethoden gibt, die im wesentlichen das gleiche Behandlungsziel erreichen, aber mit völlig unterschiedlichen Aufwendungen und Kosten verbunden sind. Da sich die Kostentragungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen auch und gerade angesichts der weiterhin beschränkten finanziellen Ressourcen, die nach den weiteren Inhalten des Eckpunktepapiers für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung tendenziell sogar noch weiter reduziert werden sollen, auf wirtschaftliche Versorgungsformen konzentrieren müssen, der Versicherte andererseits aber nicht von der Inanspruchnahme aufwendigerer Versorgungsformen abgeschnitten werden soll, haben sich Mehrkostenbestimmungen als notwendig erwiesen. Diese sollen lediglich sicherstellen, daß sich der Versicherte, der sich z.B. aus Gründen der Ästhetik oder des Komforts für eine aufwendigere Versorgungsform entscheidet, dadurch nicht seinen Anspruch auf diejenige Leistung verliert, die er von der Krankenkasse im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dieses berechtigte Interesse des Versicherten ist auch weiterhin schützenswert. Mit der Mehrkostenregelung sind auch nicht die in dem Eckpunktepapier angesprochenen negativen Auswirkungen verbunden. Die KZBV stellt in diesem Zusammenhang erfreut fest, daß auch seitens der Autoren des Eckpunktepapiers erstmalig die Tatsache registriert wird, daß auch betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte das Behandlungsgeschehen beeinflussen können. Es bleibt zu hoffen, daß diese Erkenntnis auch in anderen Regelungsbereichen des Eckpunktepapiers angemessene Berücksichtigung finden wird. Wird einer bestimmten Behandlung nämlich die betriebswirtschaftliche Grundlage entzogen, wird dieser Gesichtspunkt vom Vertragszahnarzt notwendigerweise berücksichtigt werden und sein zukünftiges Behandlungsgeschehen in der Tat bestimmen.

Bei der weiteren Aussage im Eckpunktepapier, durch die Mehrkostenregelungen entfielen Anreize für die Übernahme des zahnmedizinischen Fortschrittes in den Leistungskatalog der GKV werden Ursache und Wirkung miteinander verwechselt. Es sollte den Autoren des Eckpunktepapiers zu denken geben, daß seit der letzten Umstrukturierung des zahnärztlichen Bewertungsmaßstabes im Jahre 1986 weder von der KZBV noch von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen im Bewertungsausschuß eine Initiative zur Aufnahme neuer zahnmedizinischer Leistungen ergriffen worden ist. Dies ist aber nicht auf die Existenz von Mehrkostenregelungen in einigen wenigen Leistungsbereichen, sondern allein darauf zurückzuführen, daß nach der übereinstimmenden Bewertung aller Beteiligten, die hierfür notwendigerweise erforderlichen zusätzlichen Finanzmittel in der GKV schlechterdings nicht vorhanden sind. Dies hat konkret Ende der achtziger Jahre u.a. dazu geführt, daß Vereinbarungen für eine grundsätzliche, an der aktuellen wissenschaftlichen Entwicklung orientierte Neugestaltung der parodontologischen Behandlungen nicht getroffen werden konnten. Dies war nicht auf gesetzliche Mehrkostenregelungen zurückzuführen, die im Bereich der parodontologischen Behandlungen ohnehin niemals existent waren, sondern alleine darauf, daß nach der insofern übereinstimmenden Bewertung der Vertragspartner eine wissenschaftlich abgesicherte, moderne parodontologische Behandlung notwendigerweise mit erheblichen zusätzlichen Aufwendungen für den Vertragszahnarzt verbunden wäre, die dementsprechend erhöhte Ausgaben der GKV in diesem Bereich zur Folge gehabt hätten, die zwar durch eine Verbesserung der zahnmedizinischen Versorgung grundsätzlich gerechtfertigt gewesen wären, für die die erforderlichen finanziellen Ressourcen aber tatsächlich nicht vorhanden waren. In diesem Zusammenhang ist auch zu betonen, daß der Erfolg einer modernen Parodontaltherapie absolut von der Mitarbeit des Patienten abhängig ist. Zu deren Förderung ist eine angemessene Beteiligung des Patienten an den Behandlungskosten daher unabdingbar. Der Gesetzgeber sollte in Umsetzung dieser fachlichen Erkenntnis eine Ausdehnung der bisherigen Bestimmungen zur Eigenbeteiligung des Patienten zumindest auch auf den Bereich der Parodontologie vornehmen.

Verbesserung der Qualität der gesundheitlichen Versorgung

Im Eckpunktepapier werden zur Verbesserung der Qualität im wesentlichen drei Maßnahmen aufgeführt, nämlich die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements, die Bildung einer neuen Instanz zur professionellen und unabhängigen Technologiebewertung, sowie eine Ausweitung der Tätigkeitsfelder des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen.

Voraussetzungsorientiertes Vorgehen

Wie alle zahnärztlichen Organisationen hat sich auch die KZBV in der Vergangenheit stets zu ihrer Verantwortung zur Erhaltung und Förderung einer qualitativ möglichst hochstehenden zahnärztlichen Versorgung bekannt. In der vertragszahnärztlichen Versorgung ist diese aber nicht allein vom jeweiligen zahnmedizinischen Standard, sondern auch von dessen Umsetzbarkeit nach Maßgabe der näheren gesetzlichen Bestimmungen abhängig. Sofern die gesetzlichen Rahmenbedingungen strukturelle Defizite aufweisen, werden deren Auswirkungen nicht durch nachträgliche Kontroll- und Reglementierungsmaßnahmen beseitigt werden können. Daher ist insbesondere das im Eckpunkte-Papier vorgesehene "umfassende Qualitätsmanagement", das inhaltlich zudem noch näher zu beschreiben wäre, abzulehnen, da es retrospektiv eingreifen soll. Voraussetzung für eine möglichst hohe Qualität der vertragszahnärztlichen Versorgung ist zunächst aber eine, dem jeweiligen fachlichen Standard entsprechende universitäre und darauf aufbauende praktische Ausbildung des Zahnarztes. Dies setzt eine entsprechende personelle und sachliche Ausstattung der Ausbildungsstellen ebenso voraus, wie die Gewährleistung einer ausreichenden Zahl von Patienten, an denen die erlernten Fähigkeiten in der Behandlung praktisch umgesetzt werden können. Die Übertragung dieser Lehrinhalte auch im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung setzt ferner voraus, daß auch in dieser vom einzelnen Vertragszahnarzt zunächst die entsprechenden apparativen und personellen Voraussetzungen geschaffen und erhalten, sowie die erforderliche Fort- und Weiterbildung durchgeführt werden können. Wegen der damit verbundenen Aufwendungen des Vertragszahnarztes setzt dies, wie an anderer Stelle des Eckpunktepapiers auch zutreffend dargestellt, eine betriebswirtschaftliche Erbringbarkeit der einzelnen Leistungen voraus. Ist diese Voraussetzung nicht mehr gegeben, kann auch das erlernte Qualitätsniveau nicht mehr gehalten bzw. die Leistung insgesamt nicht mehr erbracht werden. Betrifft diese Entwicklung nicht nur einzelne Leistungen sondern ganze Leistungsgruppen, kann dadurch die wirtschaftliche Berufsausübung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung insgesamt in Frage gestellt werden. Voraussetzung für jede Form der Qualitätssicherung ist daher eine sachgerechte Ausbildung der Zahnärzteschaft und die Zurverfügungstellung angemessener Honorare für jede einzelne Leistung auch und gerade im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Erst darauf kann ein weitergehendes Qualitätsmanagement aufbauen, das in jeder vertragszahnärztlichen Praxis aber bereits aus berufsethischen Gründen existiert. Fachliche Vorgaben hierzu sind bereits in der Vergangenheit sowohl durch berufsständische Bestimmungen, als auch durch Verträge und Richtlinien im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung gemacht worden. Wesentliche Voraussetzung für deren Akzeptanz und praktische Umsetzbarkeit ist die angemessene Berücksichtigung fachlicher Gegebenheiten, die nur von denen beurteilt werden können, die von ihnen auch unmittelbar betroffen sind. Die Vorstellung, die Qualität der Behandlungsleistung einer hochspezialisierten Berufsgruppe durch von außen aufoktroyierte Qualitätssicherungsverfahren, die sich zum Beispiel an der Bewertung industrieller Fertigungsprozesse orientieren, verbessern zu können, wäre demgegenüber verfehlt. Dies trifft insbesondere auf die, im Eckpunktepapier angesprochenen Elemente einer Verpflichtung zur permanenten Berichterstattung über "Qualitätssicherungsmaßnahmen" sowie der Verknüpfung unterschiedlicher Vergütungen mit unterschiedlichen Qualitätsstufen zu. Ein formalisiertes, staatlich überwachtes Qualitätsberichterstattungssystem würde lediglich zu einer weiteren Bürokratisierung und damit zur Verzögerung und Verteuerung der vertragszahnärztlichen Behandlungen führen. Dem Zahnarzt wird die Fähigkeit zu einer qualitativ allen fachlichen Anforderungen genügenden Behandlungstätigkeit durch seine universitäre Ausbildung und die permanente Fort- und Weiterbildung vermittelt, die bereits umfassend geregelt ist. Ein weiteres, formalisiertes, staatliches Überprüfungs- und Nachweissystem, das notwendigerweise nur wiederum dieselben Kriterien reflektieren könnten, denen die zahnärztliche Tätigkeit ohnehin bereits unterliegt, würde nichts zu weiteren Qualitätssteigerungen beitragen können.

Ablehnung von Erfolgshonoraren

Gänzlich abzulehnen ist die Einführung gestaffelter Vergütungen für unterschiedliche Qualitätsstufen. Der ärztlichen, auch der zahnärztlichen Tätigkeit sind derartige "Erfolgshonorare" mit gutem Grund seit jeher fremd. Die Reaktionen des individuellen menschlichen Organismus auf eine bestimmte Behandlung sind niemals im vorhinein exakt zu bestimmen. Entscheidend für den Vergütungsanspruch des Zahnarztes kann daher auch nicht der tatsächliche Erfolg einer Behandlung, sondern allein deren lege artis erfolgte Durchführung sein. Wie wenig realitätsnah die Überlegungen des Eckpunktepapiers insofern sind verdeutlicht auch die Tatsache, daß sich bereits seit mehreren Jahren in � 135 Abs. 4 Satz 7 bis 9 SGB V Bestimmungen dazu finden, daß Krankenkassen für längere Gewährleistungsfristen bei Zahnersatz und Zahnfüllungen Vergütungszuschläge gewähren können. Diese Bestimmungen sind niemals praktisch umgesetzt worden, da sich ein bestimmter Behandlungserfolg ehrlicherweise niemals garantieren bzw. gewährleisten läßt. Vergütungszuschläge oder die im Eckpunktepapier nunmehr angesprochene Abhängigkeit von Vergütungen von der Qualität der erbrachten Leistungen wären daher sachlich nicht gerechtfertigt.

Die Auswertung und Bewertung der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse über neue medizinische Verfahren und Technologien ist bereits bisher Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung insbesondere im Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen. Soweit ersichtlich sind bisher von keiner Seite Anhaltspunkte dafür namhaft gemacht worden, dass der Bundesausschuß diese Aufgabe in der Vergangenheit nicht erfüllt hätte, oder sie in Zukunft nicht mehr erfüllen könnte. Vor diesem Hintergrund sieht die KZBV jedenfalls für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung die aufwendige Einführung eines zusätzlichen Instituts zur Technologiebewertung als unnötig an, zumal dessen Entscheidungen nach den Inhalten des Eckpunktepapiers ohnehin keine Verbindlichkeit zukommen soll, sondern diese lediglich dem Bundesausschuß für seine Entscheidungen zur Verfügung gestellt werden sollen. Es steht zu befürchten, dass dadurch nur ein weiterer bürokratischer Mehraufwand mit entsprechenden Kosten verursacht würde, die den, für die vertragszahnärztliche Versorgung selbst zur Verfügung stehenden Gesamtbetrag wieder reduzieren würde. Erforderlich ist demgegenüber vielmehr, dass die Tätigkeit des Bundesausschusses auf eine verläßliche Rechtsgrundlage gestellt wird und der Gesetzgeber grundlegende Entscheidungen über den Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung und deren Weiterentwicklung selbst trifft.

Grundsätzlich zu begrüßen ist die Einbeziehung zahnmedizinischen Sachverstands in die Entscheidungsfindungen der Krankenkassen, da diese eine sachgerechte Bewertung der jeweils anstehenden Fragestellungen erleichtert. Auch hier würde aber eine weitgehende Formalisierung des Verfahrens durch eine Ausweitung der Kompetenzen und Tätigkeitsfelder des, regelmäßig vom Grünen Tisch aus entscheidenden Medizinischen Dienstes eher zu einer Komplizierung und damit Verzögerung und Verteuerung der Verfahrensabläufe führen. Generell muß auch die Einführung immer neuer Instanzen, die zu im wesentlichen gleichgelagerten Fragestellungen völlig unabhängig voneinander unkoordinierte Stellungnahmen abgeben können als nicht sachgerecht bewertet werden. Das zwischenzeitlich entwickelte Normengefüge ist selbst für die unmittelbar Beteiligten nur noch schwer durchschaubar. Die Schwierigkeiten seiner Anwendung würden durch weitere Reglementierungen nur noch gesteigert. Erforderlich ist daher nicht eine Einführung neuer Institutionen bzw. die Kompetenzausweitungen bereits bestehender Institutionen, sondern eine generelle Deregulierung des Systems und eine eindeutige Kompetenzzuweisung ohne Überschneidungen. Die Inhalte des Eckpunktepapiers werden dieser Forderung z.Zt. noch nicht gerecht.

Erweiterung von Patientenrechten und Patientenschutz

Grundsätzlich begrüßt die KZBV die Zielsetzung, dem Patienten mehr Selbstverantwortung für Gesundheit und Krankheit zu übertragen, und sie dafür mit den erforderlichen Informationen zu versorgen. Gerade im Bereich der zahnmedizinischen Versorgung ist eine Selbstverantwortung für evtl. Krankheiten im besonderen Maße gegeben, da diese im weitem Umfange verhaltensabhängig sind. Wenn insofern im Eckpunktepapier der "mündige Patient" gefordert und vorausgesetzt wird, so steht dies aber im Widerspruch zu anderen Inhalten, in denen der Patient gerade entmündigt werden soll. Lediglich beispielhaft wird insofern auf die im Eckpunktepapier ebenfalls vorgesehene Beseitigung der Mehrkostenregelungen im SGB V verwiesen, durch die dem Patienten die Möglichkeit genommen würde, sich frei, d.h. ohne das Risiko von finanziellen Verlusten, zwischen den tatsächlich existierenden unterschiedlichen Behandlungsalternativen bei einem vorgegebenen Befund zu entscheiden. Anstelle derartiger Einschränkungen sollte die Eigenverantwortung der Patienten ernst genommen und durch sachliche, einzelfallbezogene Informationen, wie sie z.B. von den zahnärztlichen Organisationen bereits seit langem in Gutachter- oder Schlichtungsstellen zur Verfügung gestellt werden, gefördert werden.

Die Autoren des Eckpunktepapiers werden die grundsätzliche Entscheidung zu treffen haben, ob im Gesundheitswesen das von Ihnen iniziierte System einer möglichst umfassenden staatlichen Steuerung, verbunden mit einer entsprechenden Entmündigung des Patienten verfolgt werden soll, oder ob demgegenüber die im Eckpunktepapier unter 9. wenigstens verbal angesprochene Selbstverantwortung des Patienten in einem vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnis als das eigentlich entscheidende Steuerungselement auf der individuellen Ebene genutzt werden soll.

Stabilisierung der Beitragssätze und Erleichterung der sektorübergreifenden Versorgung durch ein Globalbudget

Budgetierung führt zur Rationierung

Die im Eckpunktepapier vorgesehene weitere Fortsetzung der Budgetierung der Ausgaben im Gesundheitssystem wird als fundamentale Fehlentscheidung von der KZBV prinzipiell und entschieden abgelehnt. Jede Form der Ausgabenbegrenzung muß, jedenfalls dann, wenn sie wie in der Vergangenheit auch zukünftig im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung einerseits mit einer zusätzlichen Absenkung des zur Verfügung stehenden Finanzvolumens und andererseits mit einer zumindest optionalen Ausweitung des Leistungsumfanges einhergeht, zu einer ungesteuerten Rationierung und damit zu einer schleichenden Verschlechterung des vertragszahnärztlichen Versorgungsniveaus führen. Daran werden auch die nunmehr im Eckpunktepapier vorgesehenen neuen Mechanismen einer Verschiebung von Finanzmitteln zwischen den verschiedenen Sektoren zur Integration und Koordination sowie zur Ermöglichung von vernetzten Strukturen nichts ändern. Dies insbesondere deshalb, weil die vertragszahnärztliche Versorgung einen Leistungssektor darstellt, der in wesentlich geringerem Umfang als z. B. die vertragsärztliche Versorgung in unmittelbarer Beziehung zu anderen Leistungssektoren, etwa der stationären Versorgung oder dem Arzneimittelbereich, steht. Die Frage einer Vernetzung mit anderem Versorgungssektoren stellt sich daher im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung wenn überhaupt, dann nur in wesentlich geringerem Umfange als in anderen Bereichen. Daher sieht die KZBV die konkrete Gefahr, daß bei der Umsetzung des im Eckpunktepapier vorgesehenen Konzeptes der Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung bereits wegen der im Eckpunktepapier angelegten zusätzlichen Vergütungsabsenkungen in wesentlichen Teilbereichen als beliebige Manövriermaße der Krankenkassen zur Stützung anderer Versorgungsbereiche mißbraucht werden könnte.

Ablehnung von Einkaufsmodellen

Diese Gefahr wird noch dadurch gesteigert, daß das Eckpunktepapier im weiteren zumindest einen Einstieg in die von den gesetzlichen Krankenkassen präferierten sogenannten "Einkaufsmodelle" vorsieht. Sollte es zu derartigen ungesteuerten und inhaltlich eventuell völlig unterschiedlichen Vertragsabschlüssen über bestimmte Versorgungsformen mit einzelnen Vertragszahnärzten oder Zahnärztegruppen kommen, würde dadurch das der vertragszahnärztlichen Versorgung im übrigen zur Verfügung stehende Finanzvolumen, das nach dem weiteren Inhalt des Eckpunktepapiers grundsätzlich weiterhin von den KZVen und den Kassenverbänden zu vereinbaren ist, zusätzlich geschmälert. Die gerade angesichts der erneut vorgesehenen Budgetierung der Gesamtvergütungen dabei erforderliche Steuerungsmöglichkeit der KZVen würde aber wesentlich eingeschränkt, wenn nicht gar aufgehoben, wenn sich weite Teile des Behandlungsgeschehens außerhalb des Bereiches der Gesamtverträge bewegen würden. Insbesondere wäre dem bisher zentralen Steuerungselement des Honorarverteilungsmaßstabes die Grundlage entzogen, wenn einzelnen Vertragszahnärzten die Möglichkeit eröffnet würde, die Anwendung dieses Maßstabes auf sich durch den Abschluß von Einzelvergütungsverträgen mit den Krankenkassen zu verhindern.

Abgesehen davon, daß es schwer vorstellbar erscheint, daß die Krankenkassen durch ein System von Einzelverträgen eine den bisherigen Kriterien entsprechende flächendeckende Versorgung ihrer Versicherten im gesamten Bundesgebiet sicherstellen könnten, wäre durch ein solches System den KZVen jedenfalls eine Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrages nicht mehr möglich. Historisch hat ein solches Einzelvertragssystem der Krankenkassen wegen deren damit verbundenen erdrückenden Nachfrageübermacht und dem daraus resultierenden ruinösen Wettbewerb der Ärzte gerade zu dem ausgewogenen System der gegliederten Krankenversicherung auf der Basis von Gesamt- und Mantelverträgen geführt. Es scheint, dass die Bundesregierung diese historische Erfahrung auf dem Rücken der Bevölkerung erneut machen möchte. Es wird daher bereits jetzt in aller Deutlichkeit darauf hingewiesen, daß für den Fall einer Übernahme dieser Elemente in die endgültige Gesetzesfassung die KZBV und die KZVen die unmittelbare Verantwortung der Krankenkassen für Art, Umfang und Inhalt der vertragszahnärztlichen Versorgung einfordern und öffentlich darstellen werden. Die in Folge eines derartigen Einzelvertragssystems zu erwartenden Versorgungsdefizite werden nicht von der Vertragszahnärzteschaft verantwortet werden, sondern diese wird stets öffentlich auf die unmittelbare Verantwortung des Gesetzgebers durch die Strukturentscheidung, wie sie in dem Eckpunktepapier jetzt angelegt ist sowie die diesbezügliche Umsetzung durch die Krankenkassen verweisen. Da der zentrale Stellenwert, der dem Grundsatz der freien Zahnarztwahl von den Versicherten beigemessen wird, bereits jetzt bekannt ist, sollte sich niemand der Illusion hingeben, diese politischen Verantwortlichkeiten könnten in der Öffentlichkeit eventuell im Nachhinein verwischt werden.

Angesichts der unzweifelhaft beschränkten Ressourcen und des zukünftig aber tendenziell eher steigenden Leistungsbedarfs führt aus Sicht der KZBV demgegenüber kein Weg an einer eindeutigen, in den Grundsätzen gesetzlich geregelten Beschränkung des Leistungskatalogs der GKV vorbei. Zu den näheren Einzelheiten wird auch insofern auf die Inhalte des Positionspapiers der KZBV vom 08.02.1999 verwiesen.

Verbesserung der Datentransparenz und Datengrundlagen zur Steuerung der GKV

Die Ausführungen im Eckpunktepapier zur Verbesserung der Datentransparenz und der Datengrundlagen verdeutlichen in bedenklicher Weise den grundsätzlichen Ansatz des Eckpunktepapiers, das im völligen Gegensatz zu den Aussagen zur Erweiterung von Patientenrechten und des Patientenschutzes tatsächlich auf eine zunehmende zentralistische Steuerung des Gesundheitswesens durch staatliche Organisationen setzt. In völliger Verkennung der tatsächlichen Bedürfnisse der Versicherten, die nicht nach stärkerer staatlicher Gängelung, sondern im Gegenteil nach einer Förderung der eigenen Entscheidungskompetenzen auch und gerade im Bereich der Gesundheitsversorgung verlangen, soll hier ein kassenarten-übergreifendes, hypertrophes Überwachungsinstrumentarium aufgebaut werden, das ausdrücklich der staatlichen Steuerung des Gesundheitswesens dienen soll. Die datenschutzrechtlichen Implikationen einer derartigen, zentralen Sammelstelle für Gesundheitsdaten von 90 % der Bevölkerung brauchen nicht besonders angesprochen zu werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn diese Datensammelstelle auch im Bereich der Gesetzlichen Krankenkassen angesiedelt werden soll. Gerade die KZBV hat mit dem Datenhunger der Gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Auseinandersetzungen über einen Vertrag zum Datenträgeraustausch ihre Erfahrungen gemacht. Einem Antrag der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenkassen fast wortidentisch folgend, hat das Bundesschiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung insofern einen Vertrag festgesetzt, der sich nachträglich bei einer Überprüfung durch die Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder als rechtlich unhaltbar erwiesen hat. Erst die mehrmalige, massive Intervention der Datenschutzbeauftragten hat die Spitzenverbände der Krankenkassen schließlich veranlassen können, ihren Katalog von Maximalforderungen auf ein datenschutzrechtlich noch zu vertretendes Maß zu reduzieren. Der formelhafte Hinweis in dem Eckpunktepapier, daß die datenschutzrechtlichen Bestimmungen eingehalten werden müßten, kann daher nur als ein bloßes Lippenbekenntnis angesehen werden. Die in diesem Zusammenhang vorgenommene Aussage, daß "insbesondere" die datenschutzrechtlichen Bestimmungen im Hinblick auf patientenbezogene Daten eingehalten werden müßten, verdeutlicht zudem die grundsätzliche Bewertung der Autoren des Eckpunktespapiers, wonach die persönlichen Daten der Leistungsträger im Gesundheitswesen offensichtlich als solche minderen Rechts qualifiziert werden, bei denen datenschutzrechtliche Bestimmungen nach Gutdünken relativiert werden könnten. Dies illustriert anschaulich, welcher Stellenwert den datenschutzrechtlichen Bestimmungen im besonderen und dem Persönlichkeitsrechten des Einzelnen im allgemeinen beigemessen wird.

Stärkung der Selbstverwaltung

Unter dem Vorwand einer "Professionalisierung" der Organisationsstrukturen wird tatsächlich im Eckpunktepapier eine Gleichschaltung und Entmachtung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen betrieben. Es wird insofern schlicht behauptet, die bisherigen Organisationsstrukturen würden den gesteigerten Aufgaben der KZVen nicht mehr gerecht. Eine Begründung hierfür fehlt. Sie ist auch tatsächlich nicht vorhanden. Insbesondere verkennt das Eckpunktepapier, daß die KZVen wesentlich andere Aufgaben zu erfüllen haben als die Krankenkassen oder deren Verbände, deren "bewährte Organisationsstrukturen" auf die KZVen übertragen werden sollen. Im Gegensatz zu den Krankenkassen haben die KZVen nicht nur den gesetzlichen Sicherstellungsauftrag unter anderem durch Mitwirkung bei der näheren Ausgestaltung der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erfüllen, sondern darüber hinaus die Interessen der in Ihnen zusammengeschlossenen Vertragszahnärzteschaft als einer kleinen, aber hochspezialisierten Berufsgruppe gegenüber den Krankenkassen zu vertreten.

Diese Aufgabe setzt aber einerseits eine angemessene demokratische Legitimation der Organe der KZBV ebenso voraus, wie deren fachliche Eignung im Sinne einer Kenntnis der tatsächlichen Interessenstruktur innerhalb der Vertragszahnärzteschaft. Diese praktischen, aber auch rechtlichen Erfordernisse haben in der Vergangenheit zu der allgemein akzeptierten Bewertung geführt, daß lediglich Vertragszahnärzte, nicht aber externe Dritte, die mit den praktischen Gegebenheiten der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht unmittelbar vertraut sind, die Aufgaben in den Organen der KZVen wahrnehmen können. Mit diesen Erfordernissen wäre aber die Bildung eines Verwaltungsrates und eines hauptamtlichen Vorstand unvereinbar. Dies hätte zur Folge, daß eine vertragszahnärztliche Tätigkeit im bisherigen Umfang neben der Tätigkeit im Verwaltungsrat bzw. im Vorstand praktisch ausgeschlossen wäre. Dadurch wären gerade die obersten Vertreter der Vertragszahnärzteschaft von einem unmittelbaren Eindruck der aktuellen Entwicklungen in der vertragszahnärztlichen Praxis zwangsweise abgeschnitten. Eine sachgerechte Interessenvertretung sowie eine Bewertung, in welcher Form eine Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung sachgerecht erfolgen kann, wäre ihnen daher nicht mehr möglich. Zudem würde damit den KZVen das Selbstverwaltungsprinzip als Legitimationsbasis faktisch entzogen, da mit hauptamtlich tätigen Vorständen die hierfür erforderliche Sachnähe durch die unmittelbare Kenntnis der Probleme der vertragszahnärztlichen Praxis nicht mehr gewährleistet wäre.

Dem kann insbesondere auch nicht entgegengehalten werden, durch eine hauptamtliche Anstellung eines Vorstandsmitgliedes sei einen "Professionalisierung" und damit eine Verbesserung der Qualität der Interessenvertretung durch die KZVen verbunden. Es fällt dabei auf, daß auch die Bundesregierung in anderem Zusammenhang so z. B. bei der Innovationsförderung und der Förderung der selbständigen Tätigkeit im Rahmen der Arbeitsmarktpolitik die Existenz eines Anstellungsvertrages keineswegs als besonderes Qualifikationsmerkmal bewertet. Dies korrespondiert auch mit der allgemeinen Erfahrung, daß der bloße Abschluß eines Anstellungsvertrages noch nicht automatisch zu einer Verbesserung der Qualifikationsniveaus der jeweilig beschäftigten Person führt. Die KZBV muß daher davon ausgehen, daß entgegen der Darstellung im Eckpunktepapier mit diesen Mechanismen keine Stärkung, sondern im Gegenteil eine Schwächung der KZVen gegenüber der Verhandlungsübermacht der Gesetzlichen Krankenkassen beabsichtigt ist. Dies korrespondiert auch mit den an anderer Stelle vorgesehenen Kompetenzeinschränkungen der KZVen in Folge der Einführung eines Einzelvertragssystems. Hierfür spricht schließlich auch die vorgesehene Einführung eines Verhältniswahlrechtes bei gleichzeitiger Reduzierung der Vertreterversammlung auf einen "in der Mitgliederzahl beschränkten Verwaltungsrat". Entgegen der Bewertung der von diesen internen Regularien allein betroffenen Vertragszahnärzteschaft soll hier einerseits ein entscheidendes Organ der KZVen verkleinert werden, gleichzeitig aber eine Ausbildung stabiler Mehrheiten durch ein Mehrheitswahlrecht verhindert und die Repräsentation von Minderheitsgruppen gefördert werden, was bei einem zahlenmäßig reduzierten Verwaltungsrat zu deren Überrepräsentanz und im Extremfall zur Handlungsunfähigkeit des Organs führen kann.

Abbau der ambulanten Überversorgung/Bedarfsplanung

Um einen Abbau der Überversorgung im ambulanten Bereich zu gewährleisten, soll den Krankenkassen und KZVen die Möglichkeit eingeräumt werden, Vertragszahnarztpraxen in überversorgten Gebieten bei Praxisaufgabe gegen eine am Verkehrswert bemessene Entschädigung zu schließen. Die KZBV lehnt die gesetzlichen Bestimmungen zur Bedarfsplanung insgesamt als zumindest im vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich überflüssig und als ungerechtfertigte Einschränkung der Berufswahl und -ausübungsfreiheit des Zahnarztes ab. Dies gilt entsprechend auch für die nunmehr erneut vorgesehene Ausweitung der Regulierungskompetenzen der Krankenkassen und KZVen in diesem Bereich. Diese dürften auch verfassungsrechtlich allenfalls dann haltbar sein, wenn es sich dabei für den betroffenen Vertragszahnarzt nicht um ein zwangsweise durchzuführendes Verfahren handeln sollte. Der Vertragszahnarzt muß auf jeden Fall auch bei einer Praxisaufgabe in überversorgten Regionen die Möglichkeit haben, frei über die Verwertung seiner Kassenpraxis, die für ihn einen wesentlichen Bestandteil seiner Altersversorgung darstellt und daher eigentumsrechtlichen Schutz gemäß Artikel 14 GG genießt, zu entscheiden. Damit wäre ein Verfahren nicht vereinbar, das ihm die Möglichkeit einer freien Veräußerung seiner Kassenpraxis durch eine vorrangige Schließungsmöglichkeit der Praxis durch die KZV oder gar die Krankenkassen entziehen würde. Es muß sich daher in jedem Falle um ein rein fakultatives Verfahren handeln, das dem betroffenen Vertragszahnarzt die freie Entscheidung darüber beläßt, ob und in welcher Form er seine Kassenpraxis bei Beendigung seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit verwerten möchte.

Es sollen u.a. im Eckpunktepapier noch nicht näher umschriebene, geeignete Maßnahmen entwickelt werden, um der Beeinflussung der Nachfrage nach medizinischen Leistungen durch das Versorgungsangebot entgegen zu wirken. Dahinter dürften sich eine Ausweitung und Verschärfung der bisherigen Bestimmungen zur Bedarfsplanung verbergen. Derartige Maßnahmen wären jedenfalls im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung jedoch nicht nur überflüssig sondern sogar kontraproduktiv.

Dies ist darauf zurückzuführen, dass anders als im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung der im Eckpunktepapier vorausgesetzte Zusammenhang zwischen einer steigenden Versorgungsdichte und einer steigenden Nachfrage im Sinne des Effekts der sogenannten "angebotsinduzierten Nachfrage" in der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht existent ist. Eine Auswertung der statistischen Vergleichswerte hat vielmehr ergeben, dass ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen Zahnarztdichte und Leistungsmenge nicht nachgewiesen werden kann. Die Entwicklung der Leistungsausgaben wird vielmehr von einer Vielzahl von anderen Faktoren beeinflußt. Die bloße Zunahme der Zahl der Vertragszahnärzte führte dagegen nicht zu einer Leistungsausweitung. Eine Verschärfung der bisherigen Instrumente der Bedarfsplanung würde daher eine sachlich nicht gerechtfertigte Einschränkung der Berufswahlfreiheit des einzelnen Zahnarztes bedeuten.

Stand: 02.03.1999