Vertrag mit den Primärkassen für das Jahr 1999

Die zahnärztlichen Leistungen für konservierend-chirurgische Behandlung, Pa-Behandlung und Kieferbruchbehandlung/ Leistungen bei Kiefergelenkerkrankungen sowie das Honorar für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz und Kieferorthopädie einschließlich der BEMA-Positionen 6 und 7 werden nach Einzelleistungen, höchstens bis zu den Vergütungsobergrenzen nach Abschnitt II vergütet.

§ 2
Punktwerte

1. Der Punktwert für konservierend-chirurgische Behandlung, Pa-BehandIung, Kieferbruchbehandlung/Leistungen bei Kiefergelenkerkrankungen sowie für Individualprophylaxe (BEMA-Teile 1, 2 und4) beträgt 1,517 DM.

2. Der Punktwert für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz und Kieferorthopädie (BEMA-Teile 3 und 5) einschließlich der BEMA-Positionen 6 und7 beträgt DM 1,2839.

§ 3
Füllungszuschlag

Der Füllungszuschlag in Höhe von 2,00 DM wird vorbehaltlich einer anderslautenden Regelung auf Bundesebene weiterbezahlt.

§ 4
Sprechstundenbedarf

Mit den in § 2 genannten Purktwerten sind die Kosten für den Sprechstundenbedarf mit Ausnahme der zu Lasten der Krankenkassen verordnungsfähigen Arzneimittel (Analgetica, Sedativa und Hypnotica, Analeptica und Cardiaca sowie Lack, Gel u.ä. zur lokalen Fluoridierung) abgegolten.

Abschnitt II
Vergütungsobergrenzen

§ 5
Vergütungsobergrenzen

1. In Anwendung des § 85 Abs 1 SGB V vereinbaren die Vertragspartner die Bildung einer krankenkassenbezogenen Vergütungsobergrenze für konservierend-chirurgische Behandlung, Pa-Behandlung und Kieferbruchbehandlung/Leistungen bei Kiefergelenkerkrankungen sowie einer krankenkassenbezogenen Vergütungsobergrenze für Zahnersatz und Kieferorthopädie.

2. Überschreitungen der Vergütungsobergrenze sind nicht zulässig.

3. Wenn die nach Abschnitt I bewerteten Teile der Gesamtvergütung des Kalenderjahres 1999 die jeweilige Vergütungsobergrenze nach § 6 bzw. §7 unterschreitet, erfolgt keine Auffüllung.

4. Die Ausschüttung aller Honorarkomponenten durch die KZV NR an die Vertragszahnärzte wird nicht nach Krankenkassen differenziert.

5. Die KZV NR stellt durch geeignete Maßnahmen (u.a. HVM) sicher, daß die jeweiligen Ausgabenvolumina gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden.

6. Zwischen den Vertragspartnern besteht Einigkeit, daß die KZV NR die vertragszahnärztliche Versorgung während des gesamten Kalenderjahres sicherzustellen hat. Sollte eine Vielzahl von Vertragszahnärzten (mehr als 1/3 der Vertragszahnärzte) innerhalb eines Planungsbereiches die Behandlung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ablehnen, wird die KZV NR geeignete Maßnahmen ergreifen. Sollte ein Vertragszahnarzt die Behandlung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ablehnen, wird die KZV NR geeignete Maßnahmen ergreifen. Das Recht der nordrheinischen Verbände der Primärkassen, weitergehende Maßnahmen einzuleiten, bleibt unberührt

7. Soweit Versicherten im Notfalldienst Kosten in Rechnung gestellt werden, sind diese auf die jeweilige Vergütungsobergrenze anzurechnen.

§ 6
Berechnung der Vergütungsobergrenze für die Leistungsarten konservierend-chirurgische Behandlung, Pa-Behandlung, Kieferbruchbehandlung/Leistungen bei Kiefergelenkerkrankungen einschließlich Begleitleistungen bei kieferorthopädischer Behandlung und Zahnersatz sowie Rechnungslegung

1. Die Vergütungsobergrenze der Krankenkasse bezieht sich auf die Leistungsarten konservierend-chirurgische Behandlung (ohne Individualprophylaxe), Pa-Behandlung, Kieferbruchbehandlung/ Leistungen bei Kiefergelenkerkrankungen (Leistungen der BEMA-Teile 1, 2 und 4 einschließlich Begleitleistungen bei kieferorthopädischer Behandlung und Zahnersatz, in diesem Zusammenhang anfallende GOÄ-Positionen gemäß Allgemeinen Bestimmungen des BEMA) einschließlich der Material,- Labor-und Sachkosten sowie Kosten für Versandgänge, Füllungszuschläge und über den Punktwert abgegoltener Sprechstundenbedarf.

2. Maßgebend für die Berechnung der Vergütungsobergrenze der Krankenkasse ist der sich nach der Jahresabrechnung der KZV NR für das Jahr 1997 ergebende Zahlbetrag für zahnärztliche Leistungen ohne Individualprophylaxe, bereinigt um den auf die betreffende Kassenart entfallenden Anteil von 5,0 Mio DM wegen Mengenüberschreitung im Jahre 1996 gemäß Anhang 1, zuzüglich der über die KZV NR für das Jahr 1997 in Rechnung gestellten Matarial-, Labor- und Sachkosten, Kosten für Versandgänge, Füllungszuschläge und über den Punktwert abgegoltener Sprechstundenbedarf sowie Kostenerstattugen nach § 13 Abs. 2 und 3 SGB V jeweils unabhängig vom Sitz des Zahnarztes.

3. Die Veränderung der Zahl der Mitglieder in den Jahren 1997 bis 1999 ist zu berücksichtigen.

4. Die Berechnung der Vergütungsobergrenze richtet sich nach Anhang 2.

5. Die Vergütungsobergrenze ist als Jahresobergrenze zu verstehen. Vor AbschIuß der Jahresendabrechnung werden bei der Rechnungslegung gegenüber den Krankenkassen jeweils vorläufig die anteiligen Vergütungsobergrenzen berücksichtigt, und zwar werden für die Zeit bis zum 31 .03.1999 nicht mehr als 26 v.H., für die Zeit bis zum 3O.O6.1999 nicht mehr als 51 v H. und für die Zeit bis 30.9.1999 nicht mehr als 75 v. H. der aktuellen vorläufigen Jahresobergrenze vergütet. Die KZV NR errechnet unbeschadet des Prüfrechtes der Krankenkassen zunächst jeweils detailliert die vorläufige Jahresobergrenze sowie die bis zum 31. 3. 1999, 30.06.1999 und 30. 9. 1999 zu berücksichtigenden Höchstbeträge und teilt diese der Krankenkasse mit. Entsprechendes gilt für die Jahresabrechnung.
   Im Übrigen richten sich die Zahlungen der Krankenkassen nach den gesamtvertraglichen Regelungen und gelten als Abschlagszahlungen auf die Jahresobergrenze. Abweichend von § 9 Abs. 1 des Gesamtvertrages vom 23.12.1980 leisten die Krankenkassen auf die Gesamtvergütung für konservierend-chirurgische Leistungen monatliche Abschläge in Höhe von 30 v.H. der für das im gleichen Quartal des Jahres 1997 gezahlten Gesamtvergütung. Die Quartale III und IV 1997 sind in der Basis um die im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung abgerechneten Sachleistungen zu bereinigen.

6. Eventuelle Rechnungsbegrenzungen sind zunächst über die Krankenkassenrechnung für konservierend-chirurgische Behandlung vorzunehmen, hinsichtlich der Jahresendabrechnung jedoch anteilig auf alle der Vergütungsobergrenze unterliegenden Leistungen zu verteilen.

7. Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 und 3 SGB V sind auf die Vergütungsobergrenze anzurechnen. Dies gilt auch für indizierte Implantatversorgungen einschließlich Suprakkonstruktionen entsprechend dem Beschluß des Bundesausschusses Zahnärzte und Krankenkassen vom 24.7.1998, solange die vertraglichen Voraussetzungen für die Abrechnung über die KZV NR nicht vorliegen. Sollte der Katalog der Ausnahmeindikationen erweitert werden, werden neue Indikationen nicht auf die Vergütungsobergrenze angerechnet, sofern dem übergeordnete Regelungen nicht entgegegenstehen.

§ 7
Berechnung der Vegütungsobergrenze für Zahnersatz und Kieferorthopädie sowie Rechnungslegung

1. Die Vergütungsobergrenze der Krankenkasse bezieht sich auf die zahnärztlichen Leistungen bei Zahnersatz und Kieferorthopädie (BEMA-Teile 3 und 5), jeweils ohne zahntechnische Leistungen.

2. Maßgebend für die Berechnung der Vergütungsobergrenze der Krankenkasse ist die Summe der sich aus den Rechnungen der Monate Februar 1997 bis Januar 1998 (Abrechnungszeitraum 16.1.1997 bis 15.1.1998) der KZV NR ergebenden Honorare für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz (BEMA-Teil 5), erhöht um 30 v.H. der Differenz der Abrechnungsmonate Januar 1997 (Abrechnungszeitraum 16.12.1996 bis 15.1.1997) zu Januar 1998 (Abrechnungszeitraum 16.12.1997 bis 15.01.1998), und der sich aus den Rechnungen der KZV NR für die Abrechnungsquartale I und II 1997 ergebenden verdoppelten Honorare für zahnärztliche Leistungen bei kieferorthopädischer Behandlung (BEMA-TeiI 3) zuzüglich entsprechender Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 und 3 SGB V jeweils unabhängig vom Sitz des Zahnarztes. Das sich danach ergebende Ausgabenvolumen ist um 5 v.H. zu mindern.

3. Die Veränderung der Zahl der Mitglieder in den Jahren 1997 bis 199 ist zu berücksichtigen.

4. Die Berechnung der Vergütungsobegrenze richtet sich nach Anhang 3.

5. Die Vergütungsobergrenze ist als Jahresobergrenze zu verstehen. Vor Abschluß der Jahresendabrechnung werden bei der Rechnungslegung gegenüber den Krankenkassen jeweils vorläufig die anteiligen Vergütungsobergrenzen berücksichtigt, und zwar werden für die Zeit bis zum 31.03.1999 nicht mehr als 26 v.H. und für die Zeit bis zum 30.06.1999 nicht mehr als 51 v.H. und für die Zeit bis 30.09.1999 nicht mehr als 76 v.H. der aktuellen vorläufigen Jahresobergrenze vergütet. Die KZV NR errrechnet zunächst jeweils detailliert die vorläufige Jahresobergrenze sowie die bis zum 31.03.1999, 3O.06.1999 und 30.09.1999 zu berücksichtigenden Höchstbeträge und teilt diese der Krankenkasse mit. Entsprechendes gilt für die Jahresabrechnung. Im übrigen richten sich die Zahlungen der Krankenkassen nach den einschlägigen Regelungen und gelten als Abschlagszahlungen auf die Jahresobergrenze. Abweichend von § 9 Abs. 1 des Gesamtvertrages 23.12.1980 leisten die Krankenkassen auf die Gesamtvergütung für kieferorthopädische Leistungen für die Ouartale I und II 1999 monatliche Abschläge in Höhe von 30 v. H. der für die Quartale I und II/1997 gezahlten durchschnittlichen Gesamtvergütung. Für die monatlichen Abschläge betreffend das Quartal III/99 wird die gezahlte Gesamtvergütung des Quartals I/1999 und betreffend das Quartal IV/9 9 die gezahlte Gesamtvergütung des Quartals II/1999 zugrunde gelegt.

6. Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 und 3 sind auf die Vergütungspbergrenze anzurechnen.

7. In Fällen, in denen eine Krankenkasse bei der Bezuschussung von Zahnersatz/Zahnkronen nachweislich zu Unrecht die Bonusregelung angewendet hat, erfolgt die Anrechnung des Honorars für die zahnärztlichen Leistungen auf die Vergütungsobergrenze nur in Höhe des rechtmäßigen Zuschusses. Bei Trägern von Totalprothesen gilt der erhöhte Zuschuß als zu Recht gewährt. In Fällen, in denen eine Krankenkasse zu Recht bei der Versorgung mit Zahnersatz/Zahnkronen nachträglich einen Anspruch auf einen höheren Zuschuß feststellt, ist der nachträglich an den Versicherten gezahlte Betrag auf die Vergütungsobergrenze anzurechnen.

8. Auf die Vergütungsobergrenze werden hinsichtlich Zahnersatz die Abrechnungen der KZV NR für die Monate Februar 1999 bis Januar 2000 (Abrechnungszeitraum 16.01.1999 bis 15.01.2000) angerechnet. Die Vertragspartner gehen davon aus, daß alle Leistungen - wie im Ausgangszeitraum - zeitnah mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Falls sich Anhaltspunkte für einen Verschub der Abrechnungen ergeben, sind entsprechende Korrekturen vorzunehmen, soweit sich kein Ausgleich durch eine im nächsten Kalenderjahr nachfolgende Vergütungsobergrenze ergibt.

Abschnitt III
Ergänzende Regelungen

§ 8
Auswirkungen der Punktwert-Degression

Die Vertragspartner stimmen darin überein, daß Auswirkungen aus der Punktwert-Degression den Krankenkassen in Anwendung des § 85 Abs 4 b ff. SGB V neben den Vergütungsobergrenzen in vollem Umfang finanzwirksam zufließen. Das weitere Verfahren hinsichtlich § 85 Abs. 4 b ff. SGB V regeln die Vertragspartner kurzfristig als Anhang 4 zu dieser Vereinbarung.

§ 9
Wiederherstellungen bei Zahnersatz

Wiederherstellungs/Erweiterungsmaßnahmen bedürfen nicht der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Der Vertragszahnarzt rechnet nach durchgeführter Wiederherstellung/Erweiterung den Eigenanteil mit dem Versicherten und den Kassenanteil auf der Basis von 50 v.H. über die KZV NR mit der Krankenkasse ab, soweit nicht aus den eigenen Unterlagen des Zahnarztes oder des Versicherten ein Bonusanspruch ersichtlich ist. Der Vertragszahnarzt weist den Versicherten darauf hin, daß er seinen Zuschuß mit der Krankenkasse zu klären hat. §7 Abs. 7 Satz 2 gilt entsprechend.

§ 10
Versandgänge

1. Die Versandgänge, die die Zahnarztpraxis in Zusammenhang mit der Erbringung von zahntechnischen Leistungen durch gewerbliche Laboratorien durchführt, werden je Versandgang mit 5,20 DM erstattet. Versandgänge sind nicht abrechnungsfähig, wenn sich Zahnarztpraxis und gewerbliches Labor im selben Haus befinden.

2. Absatz 1 ist nicht anwendbar auf Zahnersatzfälle, für die übergangsweise noch die Festzuschußregelung gilt.

§ 11
Zahntechnische Leistungen

Die Vergütung der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen für den Bereich der praxiseigenen Laboratorien erfolgt nach dem zwischen den Krankenkassenverbänden in Nordrhein mit der KZV NR vereinbarten Leistungsverzeichnis (BEL II) entsprechend den am 31. 12. 1997 gültigen Preisen

§ 12
Klagerücknahme

Mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung erklären die Vertragspartner die Rücknahme sämtlicher Klagen gegen den Schiedsspruch des Landesschiedsamtes für die vertragszahnärztliche Versorgung in Nordrhein vom 27.08.1997.

§ 13
Minderung der zu zahlenden Gesamtvergütung für konservierend-chirurgische Behandlung, Pa-Behandlung, Kieferbruchbehandlung/Leistungen bei Kiefergelenkerkrankungen

1. Die der KZV NR nach diesem Vertrag zu zahlende Gesamtvergütung für konservierend-chirurgische Behandlung, Pa-Behandlung, Kieferbruchbehandlung/Leistungen bei Kiefergelenkserkrankungen ist für zu Unrecht abgerechnete Positionen der Wurzelspitzenresektion für das Jahr 1997 sowie zur Berücksichtigung von Honorarberichtigungen und Rückflüssen aus Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Jahr 1999 pauschal um 0,4 v.H. zu mindern.

2. Minderungsbeträge aus Honorarberichtigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen für das Jahr 1999 verbleiben bei der KZV NR.

§ 14
Geltungsdauer

Diese Vereinbarung gilt mit Wirkung vom 01.01.1999 bis zum 31.12.1999