In teils wörtlicher Anlehnung an die gleichnamige Publikation des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) als Herausgeber. Mit Beiträgen von N. Bartsch, J. Einwag, H.-J. Gülzow, G. Johnke, W. Kollmann, L. Laurisch, J. Margraf-Stiksrud, Th. Schneller und K.-P. Wefers.

Deutscher Ärzte-Verlag, 2. Aufl., Köln 1998.

BZÄK

Köln, im September 1998

Einleitung

"Gesunde Zähne - ein Leben lang" ist kein unerfüllbarer Wunschtraum, sondern läßt sich heutzutage durchaus erreichen: Noch vor 15 Jahren litten fast 100% der Bevölkerung an Karies und über 90% an Zahnfleischentzündungen. Heute wissen wir, daß durch eine gute häusliche Mundhygiene mit fluoridierten Zahnpasten, durch eine zahnbewußte Ernährung, durch regelmäßige Kontrollbesuche beim Zahnarzt und durch problemgerechte, professionelle Zahnreinigungen in der Zahnarztpraxis Karies und Parodontopathien weitgehend vermieden und die Zähne auf diese Weise tatsächlich ein Leben lang erhalten werden können.

Zur Entstehung von Karies und Parodontitis

In der Mundhöhle des Menschen siedeln etwa 500 verschiedene Keime in einem natürlichen Gleichgewicht. Aus den Bakterien der Mundhöhle, aus nicht entfernten Nahrungsresten und aus Speichelkomponenten bildet sich ein auf der Zahnoberfläche haftender Belag, die sog. Plaque. Besonders leicht lagert sich die Plaque in den Vertiefungen der Kauflächen (= Fissuren), im Bereich zwischen den Zähnen (= Interdentalraum) und am Zahnfleischrand an. Karies entsteht immer dann, wenn bestimmte Bakterien dieses Zahnbelages (vor allem Streptokokkus mutans und Laktobazillen) Kohlenhydrate aus der Nahrung (z.B. Zucker, Honig) in Säure umwandeln. Die Säure wiederum greift den Zahnschmelz an. Bei wiederholtem und/oder lang andauerndem Säureangriff kommt es zunächst zu einer Entkalkung der Zahnoberfläche und dann zu einem Defekt, zu einem Loch im Zahn: Das ist die Karies.

Am Zahnfleischrand entsteht durch die Stoffwechselprodukte der Plaquebakterien eine Entzündung, die sich in Rötung, Schwellung und früher oder später in mehr oder weniger deutlichem Zahnfleischbluten zeigt. Die einfachste Form der Zahnfleischerkrankung ist die Zahnfleischentzündung (= Gingivitis); sie kann über Jahre hinweg bestehen und ist - bei Verbesserung der Mundhygiene - durchaus wieder vollständig heilbar. Verbessern sich die Mundpflegegewohnheiten des Patienten jedoch nicht, dann entwickelt sich auf dem Boden der Zahnfleischerkrankung eine Erkrankung des gesamten Zahnhalteapparates (= Parodontitis; im Volksmund: "Parodontose"). Hierbei löst sich allmählich das gesamte Zahnbett auf, die Zähne werden locker und fallen später einfach aus, auch ohne Karies.

Karies und Parodontopathien kommen nicht in allen Lebensabschnitten gleichermaßen oft vor: Bei Kindern und Jugendlichen ist die Karies die Hauptursache für Zahnverluste, während nach dem 40.-45. Lebensjahr neben den kariesbedingten Gründen zunehmend parodontalbedingte Ursachen des Zahnverlustes sich in den Vordergrund schieben.

Abbildung: Zahnverlust durch Karies und Parodontopathien in Abhängigkeit vom Alter.
Quelle: Dental Forum 8, 3 - 7 (1998)1

Deshalb ist es sinnvoll, Vorbeugemaßnahmen durchzufahren, die sich am jeweiligen Lebensabschnitt des Menschen orientieren.

Kariesprophylaxe im Säuglingsalter

Kariesprophylaxe beim Neugeborenen ist Sache der Eltern bzw. der Bezugsperson. Zum Zeitpunkt ihrer Geburt haben Babys noch keine sichtbaren Zähne. Sie sind im Kiefer zwar angelegt, der Durchbruch des ersten Milchzahnes erfolgt jedoch erst etwa im sechsten Lebensmonat. Im Alter von zweieinhalb bis drei Jahren sind dann i.d.R. alle 20 Milchzähne vorhanden. Nur selten treten schon vor dem Zahndurchbruch bakterielle oder pilzbedingte Entzündungen im Mund auf, die so stark sind, daß sie behandelt werden müssen. Tritt so ein Fall tatsächlich einmal ein, ist die Ursache meist ein allgemein zu schwaches Immunsystem des Säuglings.

Kariesprophylaxe vor dem Zahndurchbruch: Solange sich die Zähne noch in der Entstehungsphase im Kiefer befinden, ist ein ausreichendes Mineralienangebot im Blut und in der Körperflüssigkeit von entscheidender Bedeutung für die Bildung widerstandsfähiger, harter Zahnsubstanz. Die Hauptbestandteile der Zähne (wie im übrigen auch des Skeletts) sind Calcium- und Phosphorionen. Während der Zahnbildung im Kieferknochen braucht der Körper deshalb ein ausreichendes Angebot an diesen Ionen im Blut. Fehlen sie oder fehlt Vitamin D, kann es zu einer Mindermineralisierung (= Hypoplasie) des Zahnschmelzes kommen; dadurch wird der Schmelz erhöht kariesanfällig. Um solche Mineralisationsstörungen während der Zahnbildungsphase zu vermeiden, werden Kindern heutzutage regelmäßig Vitamin-D-Tabletten verabreicht (zugleich als Vorbeugung gegen Rachitis).

Als Spurenelement ist Fluorid bei der Knochen- und Zahnbildung notwendig. Fluorid ist - wie alle Spurenelemente - für den Menschen sogar lebenswichtig. Auch dieses Ion tritt - solange der Zahndurchbruch noch nicht erfolgt ist, d.h. solange der Zahn noch im Kieferknochen heranreift - aus der Nahrung über das Blut an die Zahnoberfläche heran. Nur in wenigen Gegenden Deutschlands ist der natürliche Fluoridgehalt des Trinkwassers so hoch, daß man keine zusätzlichen Gaben mehr benötigt. Zumeist werden, um die Aufbauleistung und die Schutzwirkung für das Kind zu erhöhen, heutzutage kombinierte Vitamin-D- und Fluorid-Tabletten verordnet. Wenn im Haushalt stark fluoridhaltiges Mineralwasser, fluoridiertes Speisesalz oder fluoridierte Milch verwendet werden, sollte man mit seinem Zahnarzt besprechen, ob überhaupt und, wenn ja, in welcher Dosierung eine Tablettenfluoridierung notwendig ist.

Nach dem Zahndurchbruch richten sich die Prophylaxebemühungen auf den Schutz der Zahnhartsubstanz und auf die Vermeidung einer Gingivitis. Jedes Baby besitzt zum Zeitpunkt seiner Geburt eine keimarme Mundhöhle. Wissenschaftlich erwiesen ist, daß die kariesrelevanten Keime vor allem durch die Mutter (z.B. direkt über Küsse oder indirekt per abgelecktem Schnuller), aber auch durch den Vater und sonstige Bezugspersonen (Geschwister, Spielkameraden) in die Mundhöhle des Kindes gelangen. Der Hauptkariesverursacher (Streptokokkus mutans) benötigt zur Ansiedlung eine feste Unterlage; deshalb kann er sich in der kindlichen Mundhöhle erst nach dem Zahndurchbruch einnisten. Die Zeit des größten Risikos, kariogene Bakterien auf das Kind zu übertragen, sind die ersten vier Lebensjahre. Während dieser Zeit bildet sich ein relativ stabiles Gleichgewicht an Keimen aus, in das später neue Spezies nur noch selten Einlaß finden: Wurden in den ersten vier Lebensjahren nur wenig kariesrelevante Keime übertragen, besteht lebenslang eine geringere Kariesneigung. Leider wissen nur wenige werdende Mütter um diese Zusammenhänge; sie wissen deshalb auch nicht, wie sehr ihr Kind davon profitieren würde, wenn sie selbst saubere und gesunde Mundverhältnisse hätten. Die meisten Schwangeren suchen nicht einmal dann den Zahnarzt auf, wenn sie bei sich vermehrtes Zahnfleischbluten oder Entzündungen feststellen. Hier wirkt sich offenbar immer noch Volkes Meinung aus: "Jede Schwangerschaft kostet einen Zahn!" Und obschon diese Losung nicht mehr Sinn macht als die These "Jede Zahnlose hat 32 Kinder!", veranlaßt sie doch zur Inaktivität gegenüber den Alarmsignalen der eigenen Mundhöhle und suggeriert der Schwangeren, ihre Mundprobleme würden sich schon wieder legen, wenn das Baby erst einmal auf der Welt sei.

Zuckerstoffe (sogenannte niedermolekulare Kohlenhydrate) haben eine gewisse "sedierende" (= ruhigstellende) Wirkung. Nicht selten werden deshalb süße Tees oder Fruchtsäfte in Nuckelflaschen verabreicht, wenn Babys quengeln oder schreien. Zuckerstoffe sind jedoch aus ernährungsphysiologischer Sicht unnötig, da die vom Organismus benötigte Glukose auch problemlos aus der Spaltung höhermolekularer Kohlenhydrate gewonnen wird. Es ist deshalb ein grober Fehler, Babys zu früh an Süßes zu gewöhnen, wenn neben der Mutter- und/oder Flaschenmilch noch weitere Nahrung gegeben wird. Eine besondere Bedeutung kommt aus kariesprotektiver Sicht den sogenannten versteckten Zuckern zu, wie sie in zahlreichen Lebensmitteln (z.B. Ketchup, Brotaufstrich), Getränken (z.B. Cola, Kakao) und sogar in Medikamenten (z.B. Pastillen, Hustensaft) enthalten sind. Den als "zuckerfrei" deklarierten Produkten sollte deshalb grundsätzlich der Vorzug eingeräumt werden.

Kariesprophylaxe im Vorschulalter

Zu keiner Zeit schreitet die Entwicklung des Menschen so rasch voran wie in den ersten Lebensjahren; in nur sechs Jahren entwickeln sich Kinder sozusagen von hilflosen Nesthockern zu bedingt eigenverantwortlichen, geistig aufnahmefähigen Persönlichkeiten mit Einschulungsreife. Ihre Entwicklung verläuft jedoch aufgrund ungleicher endogener Voraussetzungen und exogener Förderung im Tempo und in der Qualität unterschiedlich. Sämtliche Forderungen an die Mundhygiene von Kindern müssen sich dementsprechend an deren individuellen Fähigkeiten, Kenntnissen und Leistungsstufen orientieren.

Altersentsprechende Mundhygiene

Die Mundhöhle ist primär ein Intimbereich mit großer Gefühlsbesetzung - auch und besonders für das Kind. Kommt ein 5jähriger zum ersten Mal mit Schmerzen zum Zahnarzt und ist er an Manipulationen im Mund nicht gewöhnt, so wird der Besuch in aller Regel vergebens sein: Der Mund bleibt zu! Auch gutes Zureden und die attraktivsten Versprechungen nützen nichts; Drohungen wären ohnehin grundverkehrt. Wie kann man solchen Situationen vorbeugen? Ab dem Durchbruch der ersten Milchzähne sollte die Bezugsperson zunächst ein oder mehrmals am Tag mit einem Wattestäbchen (später dann mit einer weichen Kinderzahnbürste) sanft über die Zähnchen streichen. Zur Gewöhnung an die Mundhygiene sollte die Mutter ihr Kind möglichst frühzeitig an Hygienehilfsmittel heranführen.

Zahnbürsten mit Kunststoffborsten sind aus hygienischen Gründen geeigneter als Fabrikate mit Naturborsten. Kunststoffborsten quellen nicht auf, weshalb Bakterien schlechter anhaften und sich kaum vermehren können. Wichtig ist auch, daß die Bürsten nach jedem Gebrauch unter fließendem Wasser ausgespült werden und zum Trocknen mit dem Kopf nach oben in einen Zahnputzbecher gestellt werden. Die Borsten müssen am Ende abgerundet sein, damit sie beim Putzen das Zahnfleisch nicht verletzen; aus gleichem Grund sollte man im übrigen auch nur weiche bis mittelharte Borsten wählen. Ferner darf der Bürstenkopf nicht zu groß sein. Im Zweifel ist es besser einen zu kleinen als einen zu großen Kopf zu wählen.

Schon 2jährige können eine - am besten mit Wasser benetzte - Kinderzahnbürste selbst greifen und halten; im Mund landet die dann ganz von allein. Auf diese Weise erfolgt der erste Kontakt mit der Zahnbürste - ohne Zahnpasta - spielerisch und mit Vergnügen, was die besten Voraussetzungen für einen Lernerfolg bietet. Allerdings darf das willkürliche Spielen nicht durch Anweisungen gestört werden. Denn Beschränkungen und Verbote können - ebenso wie übereifrige Aufforderungen und Belehrungen - rasch zur Ablehnung der Mundhygiene führen. Auch die Ermahnung eines Kleinkindes, es werde durch den häufigen Genuß von Süßem später Karies bekommen, ist wenig hilfreich, da Kinder in diesem Alter nur ein auf den Augenblick bezogenes Lernvermögen besitzen. Mögliche Spätfolgen vermögen sie nicht zu bedenken.

Kinder haben nur ein begrenztes Konzentrationsvermögen und lernen im wesentlichen durch Erlebnisse, Aktionen und ganz besonders durch Imitation. So schaut das Kind zu, wie sich die Eltern die Zähne putzen, und ahmt deren Handbewegungen nach - wenn auch zunächst noch sehr unvollkommen. Den Spielcharakter des Zähneputzens können alle dazugehörigen Hilfsmittel (wie Wasser, Becher, Spiegel, Kinderzahnbürsten) unterstützen. Zahncremes - insbesondere scharf schmeckende - sind dagegen im Anfang nur störend. Um die spielerische Freude am Zähneputzen nicht zu verlieren, benötigt das Kind eine Zahnbürste mit kleinem Bürstenkopf und massivem Griff, den es gut greifen kann. Es genügt völlig, das Kind bis zum dritten Lebensjahr mit der Zahnbürste nach Belieben spielen zu lassen: Das Riechen, Schmecken, Tasten, Lutschen, Lecken, Kauen, Saugen und Schrubben ebnet den Weg für die spätere systematische Putztechnik.

Ab etwa dem dritten Lebensjahr ist das Kind dann in der Lage, selbst mit der Pflege seiner Zähne zu beginnen, meist jedoch noch sehr unsystematisch. Nur bei besonders förderlichen Umfeldbedingungen (z.B. Zahnarztkind, ältere Geschwister, intensive Anleitung im Kindergarten) ist schon mal ein methodisch wünschenswertes Zähneputzen zu beobachten. Üblicherweise kann ein dreijähriges Kind die Kauflächen schrubben und die Außenflächen hin und her sowie hoch und runter bürsten, allerdings noch ohne die nötige Feinmotorik. Das Kind putzt vielmehr grobmotorisch über eine Schulterbewegung mit dem ganzen Arm, nicht flexibel aus der Hand heraus. Da sich das Kind leicht ablenken läßt und sich kaum über die gesamte Putzzeit konzentrieren kann, reicht das eigenständige Zähneputzen in aller Regel nicht aus; die Eltern müssen noch lange Zeit nachputzen. Eine milde Zahncreme kann allmählich dazukommen.

Solange das Kind noch nicht richtig ausspucken kann (etwa bis zum 4. Lebensjahr), sollte man jedoch noch keine hoch fluoridhaltigen Zahnpasten verwenden, weil ein Kleinkind überschüssige Paste nicht ausspuckt, sondern herunterschluckt. Insbesondere wenn im häuslichen Lebensbereich noch andere Fluoridierungsmaßnahmen angewandt werden (Tabletten-, Salzfluoridierung etc.), könnte es unter Umständen zu einer ungewollten "Überdosierung" kommen.

Im Alter von 5 bis 6 Jahren kann das Kind bereits Rotationsbewegungen mit der Hand ausfahren und sollte dementsprechend von jetzt an lernen, auch die Innenflächen der Zähne zu putzen. Die Sorgfalt, Systematik und letztlich auch die Qualität des Zähneputzens hängen allerdings noch immer stark von der Motivation und der Anleitung ab.

Und es gilt zu beachten: Verhaltensmuster, die in frühen Jahren erworben wurden, sind später nur schwer wieder abzulegen. Dabei spielt es keine Rolle, ob es sich um gesundheitsförderliche oder -abträgliche Verhaltensweisen handelt. Eltern sollten sich immer bewußt sein, daß sie von ihren Kindern permanent beobachtet werden, daß ihre Kinder ihr Verhalten nachahmen und es kritiklos übernehmen. Was soll, was kann es nützen, wenn Eltern ihren "großen und vernünftigen" 6jährigen vor Karies warnen, selbst aber permanent Süßes naschen?

Putzdemonstrationen

Zahnreinigungen sollten möglichst vor dem Spiegel vorgenommen werden. Kinder interessieren sich frühzeitig für ihr Abbild und lernen dabei unproblematisch, mit der Seitenverkehrtheit zurecht zu kommen und ihre Bewegungen zu koordinieren. Zur Veranschaulichung des Zähneputzens ist die Demonstration an einem Gebißmodell allein wenig geeignet, da das Kleinkind noch keine Beziehung zwischen den eigenen Zähnen und dem Modell herstellen kann. Sinnvoller ist die Putzdemonstration an einem anderen Kind oder durch den Zahnarzt selbst bzw. seine Prophylaxehelferin. Es gibt eine Reihe von Filmen oder Bilderserien, die nach dem Gut-Böse-Muster mit spezifischen Figuren das Zahngesundheitsbewußtsein fördern wollen (z.B. Karius und Baktus). Problematischerweise solidarisieren sich die Kinder jedoch oft ausgerechnet mit den "bösen", da geschundenen kleinen Figuren. Deshalb sollten solche Aufklärungsmedien stets mit den Kindern besprochen werden. Sinnvoll ist es, auf den Erfahrungsschatz und das Vorstellungsvermögen der Kinder einzugehen und auf dieser Grundlage Mißverständnisse richtigzustellen.

Zahnarztbesuche

Optimal ist es, wenn die Mutter mit ihrem Kind nach dem Durchbruch des ersten Milchzahnes zu einer ersten individuellen Vorsorgeuntersuchung zum Zahnarzt geht, weil zu diesem frühen Zeitpunkt in aller Regel noch keine zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind. Das Baby kann den Besuch beim Zahnarzt insofern unbeschwert erleben und wird sich - bei entsprechend einfühlsamem Verhalten von Zahnarzt und Helferin - bei den folgenden Untersuchungen zunehmend aufgeschlossener zeigen. Voraussetzung ist natürlich, daß das Kind auf dem Schoß der Begleitperson den Behandlungsstuhl kennenlernt und auch das Plüschtier oder Püppchen mitdarf.

Insgesamt sollten mit Kleinkindern drei Kontrolltermine beim Zahnarzt wahrgenommen werden: 1. nach dem Durchbruch des ersten Milchzahnes (etwa 6. Lebensmonat), 2. nach dem Durchbruch des ersten Milchmolaren (mit ca. 1 1/2 Jahren) und 3. nach dem vollständigen Durchbruch aller Milchzähne (mit 2 1/2 bis 3 Jahren). Anschließend sollte möglichst jedes halbe Jahr ein Betreuungstermin vereinbart werden. Die Vorsorgetermine dienen hauptsächlich der allmählichen Gewöhnung an Körperkontakte und an die Praxisatmosphäre sowie dem Gewinn von Sicherheit und Vertrauen gegenüber Zahnarzt und Praxispersonal. Das Kind sollte den Zahnarzt persönlich kennen, bevor es seine Funktion kennenlernen muß.

Wer die o.a. Vorsorgetermine nicht wahrnehmen will, sollte sein Kind wenigstens im 3. Lebensjahr in die Zahnarztpraxis mitnehmen, auch wenn es keine Mundprobleme hat. Hilfreich ist es, wenn zu Hause und im Kindergarten (später auch in der Schule) positiv über den Zahnarztbesuch gesprochen wird. Für Kinder, die vorher nicht mit negativen Erfahrungen anderer geimpft wurden, sind die ersten eigenen Erfahrungen zumeist unproblematisch. Sie bilden die Grundlage für alle weiteren Kontakte und für das Verhältnis zu den eigenen Zähnen.

Kinder "fliegen" auf Vorbilder; solange ihre Leitfigur Inhalte positiv vermittelt, machen sie begeistert mit. Neben den Erzieherinnen können auch der engagierte Zahnarzt oder seine Prophylaxefachkraft Leitbilder darstellen. Mit Engagement können häufig sogar erschwerende soziale Rahmenbedingungen überwunden werden, etwa fehlende Zahnputzmöglichkeiten in Kindergärten, ungeeignete Fernsehsendungen, negative Erziehungseinflüsse, ein etabliertes Fehlverhalten oder Widerstand gegen Fluoridierungsmaßnahmen. Wenn ein Kind den Zahnarzt der Eltern partout nicht leiden mag, sollten sich diese besser auf die Suche machen nach einem, dem das Kind Vertrauen schenkt.

Angstbewältigung

Kommt das Kleinkind in die zahnärztliche Praxis, wird sich das Praxisteam darum bemühen, furchtauslösende und -verstärkende Reize zu vermeiden, eine möglichst entspannte Atmosphäre zu schaffen und durch kindgerechte Ansprache und Aufklärung angstreduzierend zu wirken. Diese Voraussetzungen sind um so notwendiger, als das Kleinkind sich ruhig verhalten, in einer Position ohne Fluchtmöglichkeiten stilisitzen, sich obendrein von einer grellen Lampe anstrahlen lassen, Manipulationen im Mund ohne Abwehrreaktionen zulassen muß, dabei unbekannte Geräusche, Vibrationen und Geschmacksirritationen akzeptieren und die körperliche Nähe fremder Erwachsener ertragen soll. Solche Erwartungen übersteigen zunächst die Belastungsfähigkeit des kleinen Patienten. Daher ist ein einfühlsames Verhalten notwendig, denn eine einmal angewöhnte Ablehnungshaltung ist nur schwer in Richtung Kooperation zu verändern.

Deshalb sollte man alles tun, um eine mangelnde Kooperationsbereitschaft gar nicht erst aufkommen zu lassen. Dazu sind positive Verhaltensimpulse von Eltern und Erzieherinnen - später auch von den Lehrer(inne)n - und vor allem vom Zahnarzt und seiner Helferin nötig. Die Beteiligten können ihrer Verantwortung in dieser Hinsicht nur gerecht werden, wenn sie sich auf die kindliche Situation einstellen und sich Zeit nehmen. Kinder sind neugierig und können in der Praxis viel Interessantes entdecken. Die ersten Erfahrungen können mit der Helferin gemacht werden, die das Kind z.B. im Behandlungsstuhl "Fahrstuhl fahren" läßt. Keinesfalls sollte man versuchen, allein durch rationale Aufklärung, durch Ermahnungen oder gar Strafandrohungen das erwünschte Verhalten zu erzwingen. Solche Versuche würden nur zu einer Aversion gegen jede zahnärztliche Behandlung führen.

Die Zeiten, zu denen Zahnärzte Kinderbehandlungen völlig ratlos gegenüberstanden und ihnen - selbst entnervt und völlig überfordert -"schon 'mal die Hand ausrutschte", sind zum Glück längst vorbei. Die Manipulation im Mund wird sich heutzutage zunächst auf die schmerzfreie Inspektion, auf die behutsame Palpation (= Abtasten) und auf die Verwendung solcher Instrumente beschränken, die das Kind zuvor am eigenen Finger vorsichtig erproben kann. Das Kind erhält so die Gelegenheit, sich allmählich an die orale Manipulation zu gewöhnen. Der anfängliche und schrittweise spielerische Kontaktaufbau wird meist durch ein Vertrauensverhältnis belohnt, das später notwendige, evtl. sogar schmerzhafte Eingriffe tolerieren hilft.

Belohnung und Ansporn

Soziale Verstärker wie Anerkennung und Lob bei Stillhalten und tapferem Erdulden von Unannehmlichkeiten oder Schmerzen sind materiellen Geschenken grundsätzlich überlegen. Einen langfristigen Erfolg kann man nämlich nur erreichen, wenn das Kind notwendige Prophylaxemaßnahmen versteht und für sich akzeptiert.

Bei gruppenprophylaktischen Maßnahmen, z.B. beim Kindergartenbesuch in der Zahnarztpraxis, ist das Lernen am Modell ein probates Mittel. Ein Kind wird aus der Gruppe - natürlich freiwillig - zum Modell gewählt, und der Zahnarzt bzw. die Prophylaxehelferin demonstriert an ihm, wie eine altersgerechte Zahnreinigung ausgeführt werden sollte. Durch das Lob, welches das Modell erhält, werden alle übrigen angespornt, es dem Modell gleichzutun. Um den Lernerfolg einer gruppenprophylaktischen Maßnahme in der Praxis zu optimieren, sind Gruppen mit unterschiedlichen Altersstufen vorteilhaft.

Kindergartenbesuch

Zwar gibt es eine Reihe beispielhafter Konzepte zur Gruppenprophylaxe, vor allem im Rahmen der Landesarbeitsgemeinschaften zur Förderung der Jugendzahnpflege (LAG) und des Patenschaftssystems durch niedergelassene Zahnärzte, doch werden sie noch nicht flächendeckend eingesetzt. Hier bleibt private Initiative gefordert: Sei es nun der Zahnarzt, der von sich aus den Kontakt zu einem Kindergarten herstellt, oder die Erzieherin, die einen Zahnarztbesuch im Kindergarten und einen späteren Besuch der Kindergruppe in der zahnärztlichen Praxis vermittelt. Das Konzept hat sich bewährt und wird bereits von vielen Zahnärzten, die als sog. Patenschaftszahnärzte zur Verfügung stehen, in deutschen Städten und Landkreisen mit Erfolg praktiziert.

Eine gute Gelegenheit für oralprophylaktische Aufklärung bieten Elternabende. Steht jedoch ausschließlich das Thema "Zahngesundheit" auf dem Programm, erlebt man leider zuweilen eine herbe Enttäuschung bezüglich der Teilnehmerzahl. Elternabende in Zusammenarbeit mit Kindergärten, Familienbildungsstätten und anderen Einrichtungen sollten deshalb immer unter einem allgemeinen gesundheitlichen Motto organisiert werden. Vorteilhaft ist es, zahngesundheitliche Belange in Ernährungs- und allgemeingesundheitliche Themen einzubetten.

Erhöhtes Kariesrisiko

Glücklicherweise tragen die Prophylaxebemühungen der letzten Jahr(zehnt)e Früchte: Es gibt immer mehr Kinder, die als 3-4jährige noch keine Karies haben. Man muß bei Kindern, die in dieser Altersstufe bereits eine initiale (beginnende) oder 'gar manifeste (etablierte) Karies haben, ein erhöhtes individuelles Kariesrisiko unterstellen. Eine Initialkaries kann durch remineralisierende Maßnahmen (mit Fluoridunterstützung) wieder vollständig zurückgebildet werden; im fortgeschrittenen Stadium muß eine Behandlung durch eine altersentsprechende Zahnfüllung erfolgen. In beiden Fällen sind zusätzlich intensivere Präventivmaßnahmen sinnvoll. In bestimmten Fällen sind auch Milchzahnversiegelungen angezeigt.

Da die Karies zumeist aus zahnschädigender Ernährung bei mangelnder Mundpflege resultiert, muß eine Ernährungsumstellung angeregt und nach Alternativen, vor allem für Süßes, gesucht werden. Bei Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko kann ein Speicheltest hilfreich sein, der allerdings nur in Kombination mit weiteren zahnärztlichen Parametern der Befunderhebung eine aussagekräftige Kariesprognose zuläßt.

Epidemiologische Daten für die Altersgruppe der 4jährigen können derzeit nur aus diversen Regionalstudien gezogen werden. Demnach ergibt sich zwar eine Verbesserung des Mundgesundheitszustandes, aber auch eine mehr oder minder stark ausgeprägte Abhängigkeit der Mundgesundheit vom Sozialstatus des Kindes. Bereits bei 3-4jährigen besteht offensichtlich eine deutliche Polarisierung des Kariesbefalls; d.h. ein kleinerer Teil der Kinder hat den größeren Teil der Karies. Die Aussage "ein kleinerer Teil" gibt jedoch keinen Anlaß zur Beruhigung. Auch wenn man regionale Daten nicht einfach verallgemeinern darf, steht nämlich zu befürchten, daß mindestens jeder dritte 4jährige bereits ein kariös verändertes Milchgebiß aufweist.

Wissenschaftlich gesicherte Informationen - u.a. aus bevölkerungsrepräsentative Studien - liegen für die Altersgruppe der 6jährigen vor. Die Daten belegen einen Trend zu einem Rückgang der Karies bei einer deutlichen Polarisierung des Kariesbefalls in dieser Altersklasse: ca. 25% der Kinder haben ca. 75% der Karies. Das bedeutet leider nicht, daß die verbleibenden drei Viertel der Kinder kariesfrei wären. Bei aller Vorsicht, Daten unkritisch zu verallgemeinern, scheint die Feststellung zuzutreffen, daß das Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für das Jahr 2000 - nämlich "naturgesunde Gebisse bei mindestens 50% der 5-6jährigen" - in Deutschland noch nicht durchgehend erreicht ist.

In Abhängigkeit vom Ausgangsbefund und der Qualität der präventiven Betreuung muß mit einem unterschiedlich starken Zuwachs der Karieshäufigkeit sowie des Kariesbefalls zwischen dem 5. und dem 7. Lebensjahr gerechnet werden. Der Karieszuwachs wird ab dem 6. Lebensjahr besonders brenzlig, denn ab diesem Alter, also etwa ab der Einschulung, werden beim Menschen die Milchzähne nach und nach durch bleibende Zähne ersetzt. Doch schon eineinhalb Jahre später sind bei 57,8% der Kinder die bleibenden Zähne nicht mehr naturgesund (Institut der Deutschen Zahnärzte, Erhebung 1989): Zähne, die eigentlich ein ganzes Leben halten sollten, sind krank, gefüllt oder fehlen bereits. Während der Schulzeit verschlimmern sich die Befunde zusehends. Von den 15jährigen haben 87,6% kein naturgesundes Gebiß mehr.

Kariesverrneidung - Anspruch und Wirklichkeit

Die theoretischen Möglichkeiten, Karies zu vermeiden, sind als die"traditionellen Säulen der Prophylaxe" bekannt und werden in der Literatur wie folgt beschrieben:

1. Mundhygiene
2. Fluoridanwendung
3. Fissurenversiegelung
4. Ernährungslenkung

In der Realität ergeben sich bei der Umsetzung entsprechender Vorschläge jedoch nicht selten erhebliche Probleme, da - mit Ausnahme der Fissurenversiegelung - die Qualität der o.a. Maßnahmen und somit ihre Wirksamkeit entscheidend von der Mitarbeit des Patienten, insbesondere von einer möglichst perfekten häuslichen Prophylaxe abhängig sind.

Konkrete Probleme im Vorschulalter sind hierbei - neben einem fehlenden Problembewußtsein - insbesondere die mangelhafte Feinmotorik bei Vorschulkindern (Defizite bei der Effizienz der Mundhygienemaßnahmen) oder die weitgehende Fremdbestimmtheit des Ernährungsangebotes (Eltern, Großeltern, Kindergarten).

Ein weiteres gravierendes Problem ist, daß in den letzten Jahren zunehmend mehr Kinder von Armut, schlechten Wohnverhältnissen und Arbeitslosigkeit der Eltern betroffen sind. Die Folge ist, daß häufig eine ungesunde Ernährungssituation und Verhaltensprobleme auftreten, weil die schwierigen sozialen Verhältnisse die Eltern in ihrem Erziehungsbemühen verunsichern oder die Eltern zu stark mit eigenen Problemen beschäftigt sind und die Kinder erzieherisch entsprechend vernachlässigen.

Kariesprophylaxe im Grundschulalter

Aus zahnärztlicher Sicht ist das charakteristische Merkmal in der Altersgruppe der 6-12jährigen der Zahnwechsel. Er beginnt, etwa um die Zeit der Einschulung, mit dem Durchbruch der sog. 6-Jahr-Molaren hinter der Milchzahnreihe (als Molaren bezeichnet man die Mahlzähne, die großen, hinteren Backenzähne). Die ersten "Erwachsenenzähne" erscheinen also bereits in der Mundhöhle, bevor der erste Milchzahn ausfällt. Danach zieht sich der Zahnwechsel normalerweise vom Wechsel der mittleren und seitlichen Schneidezähne, der ersten Prämolaren (= Vormahlzähne; kleinere, vordere Backenzähne), der Eckzähne, der zweiten Prämolaren bis zum Durchbruch der 2. Molaren bis ins 12. Lebensjahr hin (mit erheblichen zeitlichen Abweichungen). Wesentliche Voraussetzungen für den komplikationslosen Zahnwechsel sind die Erhaltung der Milchzähne als Platzhalter für die bleibenden Zähne und die frühzeitige Behandlung bzw. Vermeidung von Zahnstellungsanomalien und Fehlbildungen.

Ähnlich wie im Vorschulalter ist auch bei den Schulpflichtigen die Karies die häufigste Erkrankung der Mundhöhle. Allerdings kommen in dieser Altersgruppe bereits Zahnfleischentzündungen und Stellungsänderungen der Zähne hinzu. Insbesondere Zahnwanderungen infolge vorzeitigen Verlustes von Milchzähnen und ein Engstand der Zähne als Folge eines Schmalkiefers sind zu beobachten.

Zur Gesunderhaltung der Mundhöhle muß vorrangig eine umfassende Kariesvorbeugung betrieben werden. Schließlich sind gesunde Zähne kein Selbstzweck, sondern für die gesamte weitere Entwicklung des Kindes von großer Bedeutung. Die Notwendigkeit vordringlicher Kariesprävention hat auch der Gesetzgeber erkannt und durch gesetzliche Bestimmungen unterstützt: Maßnahmen zahnmedizinischer Prävention werden zunehmend von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen bzw. bezuschußt.

Zwar zeigt sich über die letzten Jahre erfreulicherweise die Tendenz zu einem deutlichen Kariesrückgang - dazu dürften neben der zunehmenden Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasten auch das allgemein häufigere Zähneputzen und die Zahngesundheitsaufklärung in den Zahnarztpraxen beigetragen haben -, dennoch mag der derzeitige Stand noch nicht befriedigen: Der Anteil an naturgesunden Gebissen wird bei den 8/9jährigen zwischen 32,4% und 42,2% angegeben (Basis: Regionalstudien aus 1989/90). Das ist zwar eine deutliche Verbesserung gegenüber den 70er Jahren, als naturgesunde Gebisse in dieser Altersklasse noch die Ausnahme waren; doch auch heute noch haben leider rd. 60% der 8/9jährigen kein kariesfreies Gebiß mehr. Und selbst in Regionen, in denen der Kariesbefall besonders niedrig liegt, geht der Prozentsatz der naturgesunden Gebisse bis zum 12. Lebensjahr auf Werte zwischen 17,6% (Niedersachsen) und 32,4% (Baden-Württemberg) zurück (Erhebungen aus 1994/1995).

Kariesfördernde Faktoren

Der Durchbruch der bleibenden Zähne verursacht einschneidende Veränderungen im "Biotop Mundhöhle":

1. Durchbrechende Zähne sind der Plaquebesiedelung stärker ausgesetzt, weil sie die Okklusionsebene noch nicht erreicht, d.h. noch keinen Kaukontakt zum entsprechenden Zahn im Gegenkiefer haben. Dadurch bleibt die mechanische Selbstreinigung geringer.
2. Durch die neu hinzugekommenen Zähne wird die Gesamtobeffläche des Gebisses bei gleichzeitiger Bildung von Retentionsnischen, d.h. "Schmutzwinkeln", vergrößert. Dadurch kommt es zu einer Vermehrung besonders der kariesrelevanten Keime und zu einer Steigerung der individuellen Kariesgefährdung. Von kariösen Milchzähnen geht zudem eine "lnfektionsgefahr" für die neuen bleibenden Zähne aus.
3. Die neuen Zähne sind in ihrer Schmelzstruktur noch nicht ausgereift; ihr Schmelz ist anfangs gröber strukturiert und durchlässiger. Erst durch wiederholten lonenaustausch wird er allmählich kompakter und damit auch widerstandsfähiger gegen Säureangriffe. Aufgrund der nur dünnen Schmelzschicht im Fissurenbereich, d.h. im Kauflächenrelief, kann dort eine Karies schnell bis ins Dentin gelangen.
4. Mit der Einschulung ändert sich die bislang hauptsächlich auf den häuslichen Lebensraum bezogene Erfahrungswelt des Kindes; es wird mit neuen (positiven wie negativen) Einflüssen konfrontiert: So kann z.B. durch Gruppenzwang der Zuckerkonsum sinken oder steigen und die Mundhygiene durch gute oder schlechte Vorbilder (Klassenkameraden, ältere Schüler, Lehrer) verbessert oder verschlechtert werden.

Psychosoziale Verhaltensweisen

Zwar haben die 6-12jährigen im Vorschulalter bereits grundlegende Verhaltensmuster erworben, doch kann man ihr Verhalten durchaus noch positiv beeinflussen, insbesondere wenn man folgendes berücksichtigt:

1. Neugier ist eine bedeutende Voraussetzung für menschliches Lernen. Kinder und Jugendliche wollen in ihrem Wissens- und Forscherdrang ernst genommen und altersgerecht gefördert werden.
2. Kinder im Grundschulalter sind besonders empfänglich für Einflüsse aus der Gruppe.
3. Die Nachahmung von Idolen ist für sie typisch.
4. 4. Medien, die Abstraktes konkret veranschaulichen, werden von Grundschulkindern bevorzugt.
5. Kinder dieser Altersgruppe sind immer aktiv: Sie wollen überall gestaltend mitwirken.
6. Wenn eine positive emotionale Beziehung zu einem Erwachsenen besteht, ist das Kind bereit, Informationen von ihm anzunehmen und Handlungsweisen zu übernehmen.
7. Kinder brauchen Beobachtungszeit, um sich in einer neuen Umgebung (z.B. in der zahnärztlichen Praxis) zurechtzufinden.
8. Kinder sind sehr sensibel gegenüber Unaufrichtigkeit und widersprüchlichem Verhalten.

Es ist wissenschaftlich erwiesen, daß im Grundschulalter die kariesfördernden und kariesauslösenden Parameter im "Biotop Mundhöhle" bereits etabliert sind. In Anbetracht der Polarisierung der Karies kommt es deshalb sowohl bei den gruppenprophylaktischen Maßnahmen als auch bei der individualprophylaktischen Betreuung in der Zahnarztpraxis besonders darauf an, Risikofälle zu erkennen und einer adäquaten Betreuung zuzuführen. Hilfreich für die individuelle Betreuung in der Praxis sind jedoch gruppenbezogene Aufklärungs- und Vorsorgemaßnahmen. Bei schulpflichtigen Kindern haben Pädagogen die Möglichkeit, auf das Ernährungsbewußtsein und die Hygienesensibilität Einfluß zu nehmen. Beides wurde bereits in der Vorschulzeit maßgeblich durch das Verhalten der Eltern und ggf. durch Kindergartenprogramme geprägt. Auch von den Medien wie Fernsehen, Funk und Presse wird das Gesundheits- oder Mundhygienebewußtsein beeinflußt; die Botschaften müssen jedoch von kompetenter Seite für die Umsetzung in kindliche Verhaltensformen aufgearbeitet werden. Dafür kommen sowohl der Zahnarzt als auch der Pädagoge in Frage. Mit zunehmendem Alter des Kindes können und sollten Beratungs-, Leistungsund Lehrinhalte vertieft und ein zahn- und mundgesundes Verhalten aufgebaut und gefördert werden. Auch darf man davon ausgehen, daß mit zunehmendem Alter des Kindes sein Verständnis für zahngesundes Verhalten zunimmt. Dieses ist zu verstärken, unter gleichzeitiger Betonung der Eigenverantwortlichkeit für die Zahngesundheit (Oral Self Care).

Angesichts der modernen Möglichkeiten der kariesprophylaktischen Betreuung ergeben sich aus zahnärztlicher Sicht vordringliche Ziele:

1. Schutz und Erhaltung der durchbrechenden bleibenden Zähne durch Plaqueverhütung und Fluoridierung;
2. Reduzierung bzw. Vermeidung des Karieszuwachses bei Kindern mit bereits erkrankten bleibenden Zähnen;
3. individuelle Erfassung der Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko;
4. grundsätzliche Eindämmung des Zuckerkonsums.

Durch altersadäquate Aufklärung können diese Ziele, insbesondere die Punkte 1 und 4, von der Schule wesentlich unterstützt werden. Da ab dem Schulalter die elterliche Kontrolle über das Ernährungsverhalten des Kindes abnimmt - zumindest in der Zeit, die das Kind außer Haus verbringt -, kann sich der Zuckerkonsum u.U. erheblich steigern, u.a. auch deshalb, weil das Kind nun regelmäßig Taschengeld erhält und darüber meist frei verfügen darf. Dazu kommt, daß immer stärker äußere Einflüsse das kindliche Verhalten mitbestimmen, etwa das Verhalten von Mitschülern, Aspekte der Gruppendynamik im Klassenverband oder Freundeskreis aber auch Suggestion durch Werbung, der die Kinder durch das Fernsehen immer intensiver ausgesetzt sind.

Falsch und unrealistisch wäre es, jedweden Zuckerkonsum unterbinden zu wollen. Ein latenter Hang zum Süßen ist wohl immer gegeben. Um so mehr sollte der Vorteil zuckerfreier bzw. zuckerfreundlicher Genußmittel (Zahnmännchensymbol) propagiert werden. Empfehlenswert ist auch der Genuß xylithaltiger Zahnpflegekaugummis nach dem Essen: Durch die Reduktion der Zuckerzufuhr, insbesondere seiner Frequenz, verringert sich die Zahl kariogener Keime im Mundmilieu, wird ihnen doch das Substrat für ihren Stoffwechsel und damit für ihre Vermehrung entzogen. Durch vermehrte Kauaktivität wird nicht nur die mechanische Selbstreinigung der Mundhöhle gefördert, es verändern sich auch die Sekretionsrate, der pH-Wert und die Pufferkapazität des Speichels positiv, wodurch die natürliche Abwehrkraft der Mundhöhle gegenüber Nahrungsmittel- und Plaquesäuren steigt: Durchbrechende und noch unvollständig ausgereifte Zähne sind dadurch besser geschützt, und der Reifungsprozeß im Schmelz läuft ungestörter ab.

Verbesserung der Mundhygiene

Oberstes Ziel von Gruppen- und Individualprophylaxe ist es, Kindern zu der Erkenntnis zu verhelfen, daß die eigene Mundgesundheit in erster Linie vom eigenen Mundhygieneverhalten abhängt (Oral Self Care). Die Verantwortung hierfür muß geweckt und gefördert werden. Die Zahnputztechnik sollte in kleinen Schritten eingeübt und der Putzerfolg kontrolliert werden. Zwar können 68jährige aufgrund ihrer immer geschickter werdenden Feinmotorik bereits die Rotationsmethode erlernen, doch werden einzelne Zahnflächen oder -bereiche besonders intensiv gereinigt, andere dagegen nur ungenügend oder Oberhaupt nicht geputzt. Immer wieder müssen deshalb behutsame Korrekturen vorgenommen werden. Dabei sollten ische Putzbewegungen jedoch nicht getadelt, sondern lieber toleriert und dann durch richtiges Nachputzen korrigiert werden. Auch kleine Fortschritte sollte man direkt loben. Die Zahnpflege muß allmählich als gewohnheitsmäßiges, automatisiertes Verhalten in die morgendliche und abendliche Körperhygiene Eingang finden. Dabei sollte jedoch daran gedacht werden, daß die Zähne nicht unmittelbar nach dem Genuß von säurehaltigen Nahrungsmitteln geputzt werden dürfen. Die von der Säure angegriffenen Kristalle der Schmelzoberfläche brauchen nämlich Zeit, sich aus dem Mineralienpool des Speichels zu regenerieren. Nach dem Verzehr solcher Nahrungsmittel sollte man deshalb eine halbe bis eine Stunde mit der Zahnreinigung warten.

Da Jugendliche - insbesondere "junge Damen" ab dem etwa 11. Lebensjahr - viele Normen und Regeln der Kindheit bewußt ablegen, wird oft auch die Zahnpflege vernachlässigt, selbst dann, wenn die Kinder bis dahin durchaus motiviert damit umgegangen sind. Diesem Kritikverhalten der Jugendlichen kann man nur durch konstruktive "Überzeugungsarbeit" begegnen. Mit der Warnung vor drohenden gesundheitlichen Folgen nachlässiger Mundpflege sollte man dabei äußerst sparsam umgehen. Schließlich folgt bei Hygienedefiziten die Strafe nicht unmittelbar auf dem Fuße; es kann - im Gegenteil - eine ziemlich lange Zeit gut gehen, bis sich der erste Schmerz einstellt. Bis dahin kann sich schon an recht vielen Zähnen Karies gebildet haben. Und "negative Botschaften", die ein Übermaß an Angst erzeugen, führen meist zu einer Verdrängung oder Leugnung der Gefahr: Weiß z.B. nicht jeder Raucher eigentlich um die Gefährlichkeit seines Tuns?!

"Positive Botschaften" bewirken mehr. Wenn Mundhygiene zu einem persönlichen Bedürfnis werden soll, hilft eher die individuelle Motivation: etwa über die Steigerung des Selbstwertgefühls oder über ästhetische Aspekte von "schönen Zähnen". Kindern dieser Altersstufe ist es normalerweise wichtiger, beim Lachen schöne Zähne zeigen zu können und keinen schlechten Mundgeruch zu haben, als langfristig einen Gesundheitserfolg zu erzielen. Fachleute sprechen hier von der sogenannten sozialen Funktion der Mundgesundheit.

Häusliche Fluoridierungsmaßnahrnen

Fluoride werden nicht nur selbst in die Schmelzoberfläche eingebaut, ihre Anwesenheit im Mundmilieu fördert auch die natürliche Remineralisation. Fluoride werden bereits seit über 40 Jahren erfolgreich gegen Karies eingesetzt. Es gibt keinen anderen Anti-Karies-Wirkstoff, der so intensiv untersucht wurde und der - wissenschaftlich erwiesen - Zahnverfall verhindert. Demineralisierter Schmelz ist besonders empfänglich für Fluoride. Eine geringe, konstante Fluoridkonzentration im Speichel beeinflußt daher entscheidend die Zahngesundheit. Amin- und zinnfluoridhaltige Präparate werden derzeit anorganischen Fluoridverbindungen als überlegen diskutiert, da es hierbei zu einer Ausbildung fluoridhaltiger Deckschichten auf der Zahnoberfläche komme, die noch Ionen an den Schmelz abgäben, wenn die eigentliche Anwendungszeit schon verstrichen sei. Anorganischen Fluoriden hingegen wird bescheinigt, sie könnten wegen ihrer kleineren Molekülgröße weiter in den Zahnschmelz eindringen und ihre Schutzwirkung dementsprechend auch in tieferen Schmelzschichten sowie in Spalten und feinsten Schmelzrissen entfalten. Unbestritten ist auf jeden Fall, daß Fluoridionen die Ansiedlung plaquebildender Mikroorganismen auf der Zahnoberfläche verzögern und die Schmelzlöslichkeit beim bakteriell bedingten Säureangriff nach dem Genuß von Kohlenhydraten verringern. Die Anwendung von Fluorid erlaubt dennoch keinen ungehemmten Süßigkeitengenuß: Die Schutzwirkung der Fluoride ist nicht groß genug, einen Zahn dauerhaft gegen permanente Säureattacken zu schützen, wie er etwa aus permanentem Bonbonlutschen oder Limonadebzw. Colagenuß resultiert.

Bei Kindern im Grundschulalter kann wegen der noch unvollständigen Mineralisation der noch nicht durchgebrochenen Zähne bzw. wegen der noch ausstehenden Schmelzreife bei den frisch durchgebrochenen Zähnen eine Tablettenfluoridierung zur Kariesprophylaxe angezeigt sein. Für die Eff izienz der Vorsorge ist die Konzentration von Fluoriden im Zahnschmelz selbst entscheidend. Daher sollten lokale Fluoridanwendungen favorisiert werden, die eine entsprechende therapeutische bzw. prophylaktische Wirkung unmittelbar am Zahn hervorrufen (Tabletten besser lutschen als schlucken).

Es hat sich gezeigt, daß die regelmäßige Oberflächenfluoridierung durch fluoridhaltige Zahnpasten den besten Schutz gegen den Säureangriff bietet: Der Kariesrückgang der letzten zwei Jahrzehnte in der westlichen Welt wird größtenteils auf die Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasten zurückgeführt. Bei ansonsten gleicher Rezeptur einer Zahnpasta ist die Fähigkeit zur Kariesreduktion um so größer, je höher ihre FluoridKonzentration ist. Die Anti-Karies-Wirkung sonstiger, z.B. pflanzlicher Stoffe ist wissenschaftlich stark umstritten.

Für die häusliche Prophylaxe eignen sich je nach dem individuellen Kariesrisiko neben den Zahnpasten auch fluoridhaltige Gele und Mundspülungen. Die Erfolgsraten sind zur Intensität der Anwendung und zur Konzentration der Lösung proportional. Dennoch sollten Kinder - zumindest im frühen Grundschulalter - nur niedrigprozentige Präparate erhalten und nicht täglich spülen, da ansonsten "Überdosierungen" durch Herunterschlucken nicht auszuschließen sind.

Bei besonders erhöhtem Kariesrisiko kann zusätzlich zu den Fluoridierungsmaßnahmen auch der Einsatz von Mitteln zur generellen Keimzahlreduktion erwogen werden: Chlorhexidinhaltige Lösungen sind apothekennicht jedoch verschreibungspflichtig und deshalb für den häuslichen Bereich durch @us verfügbar. Sie haben von allen derzeit bekannten Präparaten die beste Wirkung gegen kariesrelevante Keime und Pilze in der Mundhöhle, führen jedoch - bei dauerhafter Anwendung - zu Nebenwirkungen wie vorübergehendem Zungenbrennen oder (reversibler) Zahnverfärbung. Sie sollten deshalb nicht in Eigenmedikation, sondern immer nur unter zahnärztlicher Anleitung und Kontrolle eingesetzt werden.

Zahnmedizinisch-therapeutische Maßnahmen

Wo Zahnärzte des öffentlichen Gesundheitsdienstes zur Versorgung der Schulen zur Verfügung stehen, erfolgt die gruppenprophylaktische Betreuung der 6-12jährigen zumeist durch Jugendzahnärzte. Möglich ist auch - wenngleich beim derzeit etablierten Versorgungssystem nur auf wenige Einzelfälle beschränkt - eine unmittelbare Kooperation zwischen niedergelassenen Zahnärzten und den Jugendzahnärzten. Doch auch der Prophylaxehelferin bieten sich hier - unter Aufsicht und Verantwortung eines Zahnarztes - interessante Tätigkeiten, die durch die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) inhaltlich geregelt sind: So können Prophylaxehelferinnen etwa die Beschaffung von Zahnbürsten und Demonstrationsmittein für Putzübungen übernehmen, Schülerinnen und Schüler in der richtigen Zahnpflege unterweisen und trainieren, die Anwendung von Fluoridkonzentraten und Spüllösungen nach Anweisung des Zahnarztes überwachen und die durchgeführten gruppenprophylaktischen Maßnahmen protokollieren.

Die professionelle Zahnreinigung, d.h. die vollständige Reinigung des Gebisses in der Zahnarztpraxis, gegebenenfalls auch unterhalb des Zahnfleischrandes, kann durchaus schon ab dem 6. Lebensjahr angezeigt sein. Notwendigkeit und Grad des Therapieeingriffs werden allerdings von Kind zu Kind verschieden sein, da sich diese Maßnahme nach dem persönlichen Kariesrisiko und nach dem jeweiligen Stand des Zahnwechseis richten wird. Eine regelmäßige, am besten halbjährliche Kontrolle in der Zahnarztpraxis ist deshalb anzustreben. Auch und besonders der Lehrer als wichtige Kompetenzperson kann vermitteln, wie wichtig eine solche Routine ist.

Bei erhöhtem Kariesrisiko können zusätzliche Fluoridierungsmaßnahmen durch Lacke/Gele und eine generelle Keimzahlreduktion mittels geeigneter Präparate sinnvoll sein. Fluoridhaltige oder chlorhexidinhaltige Lacke können in der Zahnarztpraxis gezielt auf die Schmelzoberflächen aufgetragen werden; lokal angewandt haben sie so gut wie keine Nebenwirkungen. Gleichzeitig besteht eine bessere Depotwirkung, da sich aufgrund der längeren Einwirkungszeit größere Mengen an Wirkstoff einlagern können.

Gerade die Kauflächen der Molaren sind oft tief zerfurcht, Nahrungsreste und Bakterien setzen sich hier gern fest und können mechanisch nur schwer wieder entfernt werden. Deshalb besteht hier eine bedeutsam Nische für Streptokokkus mutans, den "Kariesverursacher Nr. 1". Durch die sogenannte Fissurenversiegelung kann man die Vertiefungen der Kauflächen jedoch als bevorzugte Plaquebildungs- und Siedlungsflächen für Streptokokken ausschalten. Aufgrund der verringerten Gesamtoberfläche des Zahnes vermindert sich zugleich auch die Zahl der kariesrelevanten Keime und damit das individuelle Kariesrisiko.

Quantität und Qualität von Versiegelungsmaßnahmen haben sich am individuellen Mundbefund zu orientieren. Bei hohem Kariesrisiko sollten ggf. auch die Prämolaren (Vormahlzähne) und die gaumenseitigen Einstülpungen im Schmelz der Frontzähne versiegelt werden. Ob und in welcher Weise Versiegelungen durchgeführt werden, muß nach Untersuchung und Beratung durch den Zahnarzt festgelegt und zusammen mit dem Patienten/Erziehungsberechtigten entschieden werden. Für die (gruppen-) prophylaktische Betreuung in den Schulen ist die Fissurenversiegelung nicht geeignet.

Angstreaktionen

Wenn Kinder im Schulalter zum ersten Mal einen Zahnarzt aufsuchen (müssen), empfinden sie meist einen hohen psychischen Druck, der die Schwelle der altersgemäßen Belastbarkeit durchaus übersteigen kann. Zusätzlicher Streß (Wartezimmeratmosphäre, fehlende Ablenkungsmöglichkeiten, ständige Ermahnungen usw.) kann leicht zu seelischer Überforderung und zu inkooperativem Verhalten führen. Deshalb ist es notwendig, den Kindern genügend Zeit zur Eingewöhnung und zur Erfassung der Situation zu gewähren. Bei einfühlsamem Verhalten von Zahnarzt und Helferin können 5 Minuten durchaus ausreichen, die Scheu vor der neuen Umgebung abzubauen. Die unbekannten Gegenstände und Geräte wecken i.d.R. das Interesse der Kinder; sie möchten sie gern anfassen und ausprobieren, zuweilen auch ohne eine ausdrückliche Erlaubnis. Nach Möglichkeit wird das Praxispersonal diesem Interesse vor Behandlungsbeginn nachgeben und dem Kind die Gelegenheit geben, sich spielerisch mit den Geräten bzw. Instrumenten auseinanderzusetzen.

Anders ist das Verhalten von Kindern mit einer offensichtlichen Furcht vor dem Zahnarzt. 6-8jährige mit deutlichen Angstreaktionen sind i.d.R. ablehnend, verschlossen oder aggressiv, auf jeden Fall jedoch nicht kooperativ. Der Grund ihrer Angst ist nicht unbedingt eine schlechte Erfahrung. Es kann vielmehr eine Angst vor Praxisobjekten oder Behandlungsmaßnahmen vorliegen, die vom weißen Kittel, vom Anblick einer Spritze oder anderer Patienten im Wartezimmer, von Gerüchen oder Geräuschen herrührt und die nun auf den Zahnarzt übertragen wird. In solchen Fällen müssen Zahnarzt und Prophylaxehelferin mit psychologischem Geschick zunächst den nötigen Kontakt zum Kind herstellen und ihr Vertrauen erwerben-, es kann durchaus sein, daß mehrere Besuchstermine notwendig werden, bevor es tatsächlich zu einer ersten Behandlung kommt.

Bei den 9-12jährigen mit besonders intensiven Angstreaktionen (Zahnarztphobie) liegen oft komplexe Ursachen vor. Nicht selten wird sogar eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen dem Zahnarzt und einem (Kinder-) Psychologen notwendig. Andernfalls besteht die Gefahr, daß sich der junge Patient in einem Circulus vitiosus verfängt: Aus Angst wird die zahnärztliche Betreuung/Behandlung verweigert, dadurch verschlechtert sich der Oralstatus, was wiederum Schmerzen verursacht und die Angst verstärkt.

Heftige Abwehrreaktionen bei Kindern sollten im allgemeinen zunächst nur als Zeichen einer aktiven Persönlichkeit und nicht unbedingt sofort als psychische Auffälligkeit gedeutet werden. Eine passive, introvertierte oder unterwürfige Haltung hingegen legt den Verdacht auf multiple Ängste nahe. Bei Jugendlichen ab 1 1 Jahren kann eine Verweigerung auch durchaus eine Form präpubertären Protests gegen Fremdbestimmung und die Welt der Erwachsenen sein.

Initiative

In der Gruppenprophylaxe für Kinder im schulpflichtigen Alter mangelt es zumeist an einer kontinuierlichen Teamarbeit zwischen Schule, Elternhaus und Zahnärzten. Die Schul- und Jugendzahnärzte klären diese Altersgruppe im Rahmen der Reihenuntersuchungen über das richtige Oralhygieneverhalten auf, und auch die Lehrer unterrichten ihre Schüler - wenn möglich - über orale Aspekte. Durch eine einmalige oder allenfalls sporadische Informationsvermittlung läßt sich jedoch nur eine kurzfristige, kaum aber dauerhafte Änderung des Mundhygieneverhaltens erreichen. Um eine gewohnheitsmäßige Verhaltensänderung zu etablieren, bedarf es vielmehr regelmäßiger, über Jahre hinweg wiederholter Impulse. Nur wenn das richtige Mundhygiene- und Ernährungsverhalten ebenso wie regelmäßige Kontrollbesuche beim Zahnarzt als Verhalten verinnerlicht sind, werden sich wesentliche Verbesserungen im Mundgesundheitszustand der Bevölkerung ergeben können. Erst dann wird sich die Effektivität von Prophylaxe in vollem Umfang erweisen.

Da gruppenprophylaktische Maßnahmen in Schulen eine wichtige erzieherische Intervention darstellen und zahnmedizinisches Fachwissen erfordern, sollten Lehrer und Zahnärzte sie gemeinsam vorbereiten. So tragen unsere Kinder einen echten Gewinn fürs Leben davon - getreu der Devise: "Nicht für die Schule, fürs Leben lernen wir". Themen zur Mundgesundheit bieten sich übrigens nicht nur für Fächer wie Sachkunde oder Biologie an. Auch Sozialkunde (Probleme mit Zahnspangen), Kunsterziehung (zahngesundheitliche Motivwahl), Werken (Zähne modellieren), Deutsch (Rollenspiele), Musik (Zahnputzlieder) usw. kommen für den kreativen Unterricht in Frage. Natürlich ist es nicht weniger wichtig, übergeordnete Stellen (Schulleiter, Schulträger, Ministerien) von der Notwendigkeit regelmäßiger Mundgesundheitserziehung zu überzeugen und ein Gruppenprophylaxe-Team aus allen Beteiligten zu bilden, bei dem Kompetenzen und Zuständigkeiten klar definiert sind. Das Engagement dafür bedeutet zwar fast immer zusätzliche Verpflichtungen, die mit anderen nicht weniger wichtigen Aufgaben konkurrieren. Enttäuschungen sind dabei vorprogrammiert; das Ziel "weg von der Therapie und hin zur Prävention" sollte den Einsatz jedoch wert sein.

Hinweis auf Gesamtpublikation:

Prophylaxe ein Leben lang: ein lebensbegleitendes oralprophylaktisches Betreuungskonzept
Hrsg.: Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ).
Mit Beitr. von: Norbert Bartsch u.a.

2. unveränd. Aufl. - Köln: Dt. Ärzte-Verl., 1998
(Materialreihe/ Institut der Deutschen Zahnärzte: Bd. 16)
ISBN 3-7691-7844-0 (erhältlich im Buchhandel oder direkt beim Dt. Ärzte-Verlag in Köln)