Radikale Normalisierung

Routineeingriffe im Krankenhaus von heute: Herzschrittmacher werden implantiert, künstliche Hüftgelenke eingesetzt, Kopfschmerzen per Computertomograph untersucht.

In Kliniken geht es inzwischen wie in Hightech-Zentren zu, die Methoden zur Diagnose und Therapie werden immer aufwendiger. Je mehr Medizintechnik im Einsatz ist, desto steiler steigt die Nachfrage nach ihr. Denn automatisch wächst die Zahl der Nebenbefunde, die aufgeklärt sein wollen - wer einmal anfängt zu untersuchen, der findet auch etwas.

Kein Wunder, dass die Behandlung im Krankenhaus der bei weitem größte Posten in der Bilanz der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Die Ausgaben haben sich seit 1980 von 25,5 Milliarden auf 85,1 Milliarden Mark mehr als verdreifacht.

Mit 66 Betten pro 10 000 Einwohner verfügen Deutschlands Kliniken über so viel Kapazität wie fast nirgendwo sonst auf der Welt. Jedes Jahr erhöhten sie ihre Etats und hoben die Pflegesätze an gemäß dem Gesetz, das der amerikanische Gesundheitsökonom Milton Roemer schon 1959 aufgestellt hat: "A built bed is a filled bed and a billed bed" ("Ein gebautes Bett ist ein belegtes Bett und ein abgerechnetes Bett").

Bislang zahlten die Kassen anstandslos jeden Preis für den Fortschritt. Seit etwa einem Jahrhundert hätten Krankenhäuser im Grunde immer unter den gleichen Verhältnissen gearbeitet, sagt Heinz Lohmann, Vorstandssprecher des Landesbetriebs Krankenhäuser (LBK) in Hamburg: "wie in einem Naturschutzpark".

Nun aber beobachtet Lohmann, wie in der Branche eine "radikale Normalisierung" beginnt: Krankenhäuser konkurrieren um Patienten, weil nicht mehr alles, was medizinisch machbar ist, auch finanzierbar sei. Wie andere ehemals staatsnahe Bereiche, Telekommunikation oder Energieversorgung, breche nun der Krankenhaussektor auf in eine zunächst reglementierte Marktwirtschaft, glaubt Lohmann: "Es wird einen Ausleseprozess geben."

Bis 2010, schätzt der Manager, werden 20 bis 30 Prozent der Kliniken in Deutschland nicht mehr existieren: "Kein Mensch kann das alte System bewahren."

Vor gut vier Jahren hat Lohmann begonnen, sein Unternehmen - mit über 13 000 Beschäftigten, die 400 000 Patienten im Jahr versorgen, größter Arbeitgeber Hamburgs und größter Gesundheitsbetrieb bundesweit - auf Wettbewerb zu trimmen. Damals standen 100 Millionen Mark Verlust in den Büchern der LBK.

Die Kassen hielten sich erstmals strikt an die Budgetierung, die der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer eingeführt hatte. Das Budget des LBK war um neun Prozent gekürzt worden, dessen Ausgaben aber waren um sechs Prozent gestiegen. Lohmann setzte einen schmerzhaften Prozess in Gang. 2000 Arbeitsplätze wurden abgebaut, zwei Kliniken fusionierten, eine wurde geschlossen. In der Folge schrumpfte das Defizit, im kommenden Jahr soll der Haushalt wieder ausgeglichen sein.

Helfen bei der Schrumpfkur wird ein neues Abrechnungssystem. Mit "Diagnostic Related Groups" (DRG) will Lohmann herausfinden, wie wettbewerbsfähig jede einzelne Dienstleistung seiner Krankenhäuser ist. Dazu werden alle Leistungen in 641 einzelne Diagnose-Fall-Gruppen unterteilt und Durchschnittswerte der Behandlung ermittelt. Sie kennzeichnen unter anderem die durchgeführte Operation oder das Alter und Geschlecht des Patienten.

Damit wird es möglich, den Aufwand für jeden einzelnen Fall zu bestimmen, er wird ins Verhältnis gesetzt mit dem Aufwand für einen Durchschnittspatienten, der den Wert "1,00" zugeordnet bekommt. Bei dem New Yorker Hospital, das als Vorbild diente, wird zum Beispiel eine Blinddarmoperation mit 0,81 bewertet, während die langwierige Leukämie-Behandlung 11,7 Punkten entspricht.

Nun kann Lohmann verfolgen, wie weit jedes seiner acht Krankenhäuser von diesen Werten abweicht und damit ihre Leistung vergleichen. "Wir haben damit ein Benchmark-System im eigenen Unternehmen", sagt Lohmann.

Die meisten Kliniken in Deutschland sind noch nicht so weit. Die stationären Behandlungen werden nach wie vor überwiegend über Pflegesätze abgerechnet, die sich nach den anfallenden Kosten orientieren, nicht nach der Leistung. Damit verpuffte bislang der von Seehofer erhoffte Spareffekt durch so genannte Fallpauschalen und Sonderentgelte. Wenn ein Krankenhaus hier Verluste erzielt, kann es sie wieder ausgleichen: Es muß nur den Pflegesatz anheben.

Lohmann schwebt daher vor, das DRG-Verfahren nicht nur im Hamburger Landesbetrieb, sondern bundesweit zum Einsatz zu bringen. Bei Gesundheitsministerin Andrea Fischer habe diese Umstellung höchste Priorität, sagt er. So könne man herausfinden, wie wirtschaftlich jedes Krankenhaus arbeitet.

Dann werden wohl überraschende Ergebnisse ans Tageslicht kommen. Herzchirurgen des Universitätskrankenhauses Eppendorf in Hamburg (UKE) haben kürzlich ihre Erfahrungen mit unterschiedlichen Behandlungsmethoden der Patienten ausgewertet, die seit 1983 zur Herztransplantation vorgestellt wurden und nicht einen sofortigen Eingriff benötigten, um zu überleben. Ergebnis: UKE-Patienten, die konservativ, also mit Medikamenten oder konventionellen chirurgischen Maßnahmen behandelt wurden, hatten eine vergleichbare Lebenserwartung wie Patienten, denen ein neues Herz transplantiert wurde. Die Prognose für die nur mit Medikamenten behandelten Patienten sei "tendenziell sogar besser".

Der Unterschied zwischen beiden Methoden: Nach zehn Jahren kostet die Medikamenten-Behandlung 165 500 Mark, die Transplantation dagegen 548 793 Mark - das sind 232 Prozent mehr.