Honorarverteilungsmaßstab 1999

1.

Abrechnung der Leistungsbereiche PAR, KG/KB, ZE, Kieferorthopädie

Die nachstehenden Bestimmungen regeln die Verteilung der Vergütungen aus PAR-Behandlungen, Kieferbruchbehandlungen und Kiefergelenkserkrankungen, Zahnersatz (zahnärztliches Honorar) und Kieferorthopädie (zahnärztliches Honorar ohne Individualprophylaxe) getrennt für Kieferorthopäden und überwiegend kieferorthopädisch behandelnde Zahnärzte einerseits sowie die Gruppe der übrigen Vertragszahnärzte andererseits. Gegenstand der Honorarverteilung für Kieferorthopäden und überwiegend kieferorthopädisch behandelnde Zahnärzte ist der Anteil der im Jahre 1999 zu verteilenden Vergütungen, der auf diese Gruppe prozentual im ersten Halbjahr 1997 entfiel.

1.1

Bestimmungen für die Gruppe der Vertragszahnärzte, die nicht Kieferorthopäden oder nicht überwiegend kieferorthopädisch behandelnde Zahnärzte sind.

1.1.1

Bemessungsgrundlagen

Der Anspruch des Vertragszahnarztes aus der Verteilung der Vergütungen für

• Par-Behandlungen
• Kieferbruch und Kiefergelenkserkrankungen
• Zahnersatz (zahnärztliches Honorar)
• Kieferorthopädie (zahnärztliches Honorar ohne Individualprophylaxe)

erfolgt nach Einzelleistungen, wird jedoch durch eine praxisindividuelle Obergrenze (PIG) begrenzt.

Die praxisindividuelle Obergrenze (PIG) berechnet sich grundsätzlich nach den in der Vergangenheit realisierten Umsätzen für die unter Ziffer 1.1.1.1 genannten Leistungen. Dabei wird zur Bestimmung der praxisindividuellen Obergrenze (PIG) als individuelle Bemessungsgrundlage je Vertragszahnarzt die Summe folgender über die KZV Nordrhein abgerechneter tatsächlicher Vergütungen (in DM) zugrunde gelegt:

• Abrechnungssumme der Par-Monatsabrechnungen in den Monaten Januar bis Dezember 1998, (inkl. Material- und Laboratoriumskosten),
• Abrechnungssumme der Monatsabrechnungen für Kieferbruch und Kiefergelenkserkrankungen in den Monaten Januar bis Dezember 1998 (inkl. Material- und Laboratoriumskosten),
• Summe der über die KZV Nordrhein in den Monaten Januar bis Dezember 1997 abgerechneten Kassenzuschüsse für Honorar (ohne Mat.- und Lab.-Kosten) aus Zahnersatzbehandlungen,
• verdoppelte Summe der über die KZV Nordrhein in den Quartalen I/97 und II/97 abgerechneten Kassenanteile für Honorar aus kieferorthopädischer Behandlung einschließlich Begleitleistungen (ohne IP-Leistungen und ohne Material- und Laboratoriumskosten).

Aus den gemäß Ziffer 1.1.1.2 ermittelten individuellen Bemessungsgrundlagen der nordrheinischen Vertragszahnärzte, die in 1997 ganzjährig in einer Praxis an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilgenommen haben, wird der Mittelwert (Median) errechnet. Bei der Bestimmung des Medians bleiben nicht abrechnende Zahnärzte unberücksichtigt.

Soweit die individuelle Bemessungsgrundlage gemäß Ziffer 1.1.1.2 den Mittelwert der individuellen Bemessungsgrundlagen aller Vertragszahnärzte unterschreitet, gilt als individuelle Bemessungsgrundlage mindestens der Mittelwert gemäß Ziffer 1.1.1.3. Bei Gemeinschaftspraxen ist die Bemessungsgrundlage wenigstens der Mittelwert multipliziert mit der Anzahl der Gesellschafter der Gemeinschaftspraxis.

Bei Veränderung des Praxissitzes oder bei Wechsel der Praxisform innerhalb der KZV Nordrhein werden zur Ermittlung der Bemessungsgrundlage je Vertragszahnarzt die Daten je Zeitabschnitt addiert. Bei Gemeinschaftspraxen wird die Bemessungsgrundlage den Gesellschaftern gleichmäßig zugerechnet, es sei denn, die Gesellschafter erklären einvernehmlich gegenüber die KZV Nordrhein, eine andere Zurechnung zu wünschen.

1.2

Bestimmung der praxisindividuellen Obergrenzen (PIG)

Der Vorstand der KZV Nordrhein bestimmt zu Beginn des Jahres die zu erwartende vorläufige Obergrenze für die Summe der im Jahre 1999 an die abrechnenden Vertragszahnärzte zu verteilenden Vergütungen gemäß Ziffer 1.1.1.1. Um die gegenüber den Abrechnungssummen des Bezugsjahres 1997 verringerte Obergrenze einhalten zu können, sowie den sonstigen veränderten Umständen des Jahres 1999 Rechnung zu tragen, werden die je Vertragszahnarzt bestimmten Bemessungsgrundlagen gemäß Ziffer 1. 1. 1 entsprechend abgesenkt.

Hierzu wird ein prozentualer Abschlag festgelegt , der angewendet auf die individuelle Bemessungsgrundlagen jeweils den individuellen Basisbetrag je Vertragszahnarzt zur Bestimmung der praxisindividuellen Obergrenze (PIG) ergibt. Dieser prozentuale Abschlag wird auch auf den Mittelwert gemäß Ziffer 1.1.1.4 angewendet (reduzierter Mittelwert).
Der prozentuale Abschlag wird quartalsweise überprüft, ggf. angepaßt und den Vertragszahnärzten mitgeteilt.
Mit der Bekanntgabe der neuen Grenzen ist keine Garantie der KZV Nordrhein verbunden.

Zur Bestimmung der praxisindividuellen Obergrenze (PIG) wird ein weiterer gestaffelter Abschlag je Überschreitungsstufe wie folgt vorgenommen:

Überschreitung des reduzierten Mittelwertes um	Minderung
0 - 20%	0 %
> 20 - 50%	15%
> 50 - 100%	30%
> 100 %	45%

Bei Gemeinschaftspraxen wird als Basis für die Bestimmung der Überschreitungsstufen der reduzierte Mittelwert multipliziert mit der Anzahl der im Jahre 1999 in der Praxis tätigen Vertragszahnärzte herangezogen.

Überschreitet die innerhalb des Abrechnungszeitraums beanspruchte Summe der Vergütungen die praxisindividuelle Obergrenze (PIG), so wird das im Rahmen der Honorarverteilung zu berücksichtigende Honorar in dem Verhältnis gekürzt, wie es zur Einhaltung der praxisindividuellen Obergrenze (PIG) erforderlich ist.

Vergütungen für Material- und Laborkosten bei Zahnersatz und Kieferorthopädie werden, gemindert um den Verwaltungskostenbeitrag, vorbehaltlich evtl. Berichtigungen, ausgekehrt. Dasselbe gilt für die Vergütung vertragszahnärztlicher Leistungen nach §§ 22 und 26 Absatz 1 Satz 2 SGB V und § 196 Absatz 1 Satz 2 RVO.

1.3

Handhabung der praxisindividuellen Obergrenze (PIG) im Verlauf des Abrechnungsjahres

Die für das Gesamtjahr ermittelte praxisindividuelle Obergrenze (PIG) wird vorläufig in vier gleiche Quartalsbeträge aufgeteilt. Je Abrechnungsquartal erfolgt eine Anwendung der praxisindividuellen Obergrenze in auf das Gesamtjahr bezogener kumulierter Betrachtung. Die sich jeweils seit Beginn des Jahres per Ende eines Quartales ergebenden Abrechnungssummen sind durch die Summe der entsprechenden Quartalsanteile der praxisindividuellen Obergrenze (PIG) begrenzt.

Eine endgültige Bestimmung des prozentualen Abschlags auf die individuelle Bemessungsgrundlage erfolgt in Zusammenhang mit der Abrechnung für das Quartal IV/99.

1.4

Praxisindividuelle Obergrenze (PIG) für Kieferorthopäden

Für Praxen der Kieferorthopäden und überwiegend kieferorthopädisch behandelnd tätigen Vertragszahnärzte gelangt eine praxisindividuelle Obergrenze (PIG) zur Anwendung, die unter Berücksichtigung der Verfahrensgrundsätze nach Abschnitten 1.1.1 - 1.3.2 für diese Gruppe von Praxen ermittelt wird.

Als überwiegend kieferorthopädisch behandelnde Zahnärzte werden diejenigen Vertragszahnärzte angesehen, die im ersten Halbjahr 1997 mehr als 90 % ihrer über die KZV Nordrhein durchgeführten Abrechnungssumme aus der Abrechnung kieferorthopädischer Behandlungen erzielt haben.

Auf Antrag kann auch anderen Vertragszahnärzten im Rahmen der vorliegenden HVM-Regelung die Einstufung als überwiegend kieferorthopädisch tätiger Vertragszahnarzt gewährt werden. Diese Einstufung hat zur Folge, daß der Anteil anderer Leistungen nicht mehr als 10 % der Abrechnungssumme der kieferorthopädischen Leistungen einschließlich Begleitleistungen betragen darf. Diese Entscheidung kann im laufenden Jahr nicht mehr zurückgenommen werden und entfaltet Wirkung für das gesamte Jahr 1999.

1.5

Sonderregelungen

Für die Beschäftigung von angestellten Zahnärzten und Assistenten gelten die folgenden Regelungen:

Maßgeblich für die Bestimmung von Umfang und Dauer der Beschäftigung ist die jeweilige Genehmigung durch den Zulassungsausschuß bzw. die KZV.

Die Beschäftigung eines angestellten Zahnarztes bzw. eines Assistenten erhöht den Basisbetrag um 70% des reduzierten Mittelwertes gemäß Abschnitt 1.2.2. für einen angestellten Zahnarzt bzw. um 25% des reduzierten Mittelwertes für einen Assistenten.

Eine Erhöhung in diesem Umfang setzt eine ganztägige Beschäftigung im gesamten Abrechnungsjahr 1999 voraus. Bei geringerer Beschäftigungsdauer und/oder nicht ganztägiger Beschäftigung in 1999 erfolgt nur eine zeitanteiligen Erhöhung des Basisbetrages.

Eine Erhöhung ist insoweit ausgeschlossen, als die Beschäftigung eines Assistenten oder angestellten Zahnarztes im Abrechnungszeitraum 1997 bereits in der individuellen Bemessungsgrundlage Berücksichtigung gefunden hat.

Bei geringerer Beschäftigungsdauer und/oder nicht ganztägiger Beschäftigung von angestellten Zahnärzten und/oder Assistenten in 1997 besteht Anspruch auf zeitanteilige Erhöhung des Basisbetrages.

Bei einem Statuswechsel derart, daß in der individuellen Bemessungsgrundlage die Tätigkeit eines Assistenten seinen Niederschlag gefunden hat, in 1999 aber statt dessen ein angestellter Zahnarzt tätig ist, wird gleichwohl die ungeminderte Erhöhung des Basisbetrages für angestellte Zahnärzte gewährt.

Eine Praxisübernahme oder die Nachfolge eines Vertragszahnarztes in einer Gemeinschaftspraxis bewirken auch die Übernahme der individuellen Bemessungsgrundlage.

Bei Gemeinschaftspraxen werden die praxisindividuellen Obergrenzen (PIG) der Gesellschafter jeweils addiert und den gemeinsamen Abrechnungssummen gegenübergestellt.

Bei der Auflösung von Gemeinschaftspraxen in 1999 werden sowohl die praxisindividuellen Obergrenzen (PIG) als auch die Abrechnungssummen gleichmäßig den Gesellschaftern zugerechnet, es sei denn, die Gesellschafter erklären einvernehmlich gegenüber der KZV, eine andere Zurechnung zu wünschen.

Bei Aufnahme oder Beendigung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit innerhalb des Jahres 1999 wird die PIG auf die Summe der Quartalsanteile begrenzt innerhalb derer eine Beteiligung an der vertragszahnärztlichen Versorgung erfolgt.

2.

Abrechnung des Leistungsbereiches konservierend-chirurgischer Behandlung (KCH)

Für die KCH-Abrechnung ermittelt die KZV Nordrhein quartalsweise kumuliert pro Kalenderjahr für die Vertragszahnärzte die im Rahmen der Honorarverteilung maximal zu vergütende Punktzahl (individuelle Kontingentgrenze).

Bis zum Erreichen der individuellen Kontingentgrenze gemäß Ziffer 2.1 nehmen die angeforderten Punkte mit dem mit den Krankenkassen vereinbarten und von ihnen vergüteten Punktwert an der Honorarverteilung nach Einzelleistungen teil. Für einzelne Behandlungsfälle nicht verbrauchte Punkte werden auf andere Fälle übertragen. Im Rahmen der während des Jahres kumulierten Betrachtung werden in einem Quartal nicht verbrauchte Punkte dem individuellen Punktekontingent für das nächste Quartal zugeschlagen.

Die individuelle Kontingentgrenze richtet sich nach der Zahl der abgerechneten Fälle aus der konservierend-chirurgischen Behandlung (KCH-Fälle) multipliziert mit der durchschnittlichen Punktzahl je Fall.

Die KZV ermittelt im Rahmen der Honorarverteilung quartalsweise, wieviele Punkte durchschnittlich je KCH-Fall an der Honorarverteilung teilnehmen können, ohne daß die gemäß § 85 Absatz 3a SGB V budgetierte Gesamtvergütung zum vereinbarten Punktwert überschritten wird. Dabei werden die Abrechnungspunkte aus dem Leistungsbereich Individualprophylaxe vorab mit dem vollen Punktwert vergütet.

Die individuelle Kontingentgrenze gemäß Ziffer 2.1 ergibt sich jeweils durch Multiplikation der individuellen Anzahl der KCH-Fälle mit der durchschnittlichen Punktzahl je Fall gemäß Ziffer 2.4 zuzüglich der abgerechneten Punkte aus dem Leistungsbereich Individualprophylaxe des laufenden Quartals.

Die KZV veröffentlicht jeweils die sich aus der Abrechnung des letzten Quartals ergebenden Parameter zur Bestimmung der individuellen Kontingentgrenze, damit die Zahnärzte sich in ihrem Abrechnungsverhalten daran orientieren können. Soweit noch keine Erfahrungswerte vorliegen, soll eine entsprechende Vorausschätzung veröffentlicht werden. Mit der Bekanntgabe der individuellen Kontingentgrenzen ist keine Garantie der KZV verbunden. Eine endgültige Bestimmung der je Vertragszahnarzt im Rahmen seiner Kontingentgrenze bei der Honorarverteilung berücksichtigungsfähigen Punktzahlen erfolgt im Zusammenhang mit der Abrechnung für das Quartal IV/99.

Auf Antrag kann der Vorstand der KZV Nordrhein für besondere Fachgruppen mit von den durchschnittlichen Abrechnungswerten erheblich abweichenden Abrechnungsergebnissen, insbesondere überwiegend auf Überweisung tätige Kieferchirurgen und Oralchirurgen, sowie für Vertragszahnärzte, die weniger als acht Quartale an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilgenommen haben und weniger als 400 Scheine abrechnen, gesonderte Kontingentgrenzen je Fall festlegen, wobei die Relation zwischen den durchschnittlichen Abrechnungswerten der Fachgruppe und der gesonderten Kontingentgrenze der generellen Regelung des HVM entsprechen soll.

3.

Durchführungsbestirnmungen / Einzelfallregelung

Der Vorstand ist ermächtigt, die oben beschriebenen Verfahren entsprechend der jeweiligen Vertragssituation mit den Krankenkassen auf einzelne Kassenarten oder einzelne Kassen bezogen durchzuführen.

Der Vorstand kann auf begründeten Antrag Ausnahmen von den vorstehenden Regelungen zulassen, wenn besondere Umstände des Einzelfalls vorliegen.

4.

Geltungsdauer

Die Gültigkeit der vorstehenden Ergänzungen des Honorarverteilungsmaßstabes ist begrenzt auf den Zeitraum vom 01.01.99 - 31.12.99.