Kostenerstattungspraxis vieler privater Krankenversicherer nicht haltbar

Kommentar zum Urteil des BGH v. 12.03.2003
von Dr. Clemens Bold und Dr. Detlef Gurgel

Ganz aktuell hat der BGH unter dem Aktenzeichen IV ZR 278/01 entschieden, dass die bisherige Kostenerstattungspraxis vieler privaten Krankenversicherer nicht haltbar ist.

Bereits die mündliche Verhandlung in diesem Rechtsstreit ließ erahnen, dass das Urteil überraschend sein würde. Letztlich übertraf es alle Erwartungen: Bahnbrechend gab der BGH seine frühere Rechtsprechung in dieser Frage ausdrücklich auf und entschied zugunsten des Patienten und damit freilich auch zugunsten des Behandlers.

Die beklagte DBV beanstandete die Höhe der Kosten einer medizinischen Behandlung, die als solche unstrittig medizinisch notwendig war. Die DBV berief sich auf den Einwand der "Angemessenheit der Behandlungskosten" und erstattete nur einen kleinen Bruchteil dessen, was dem Patienten tatsächlich an Kosten entstanden war. Die beklagte Versicherung berief sich dabei unter anderem auf die tariflichen Regelungen des § 5 Abs. 2 MB/KK 76.

§ 5 Abs. 2 MB/KK 76 räumt dem Versicherer die Befugnis ein, bei einer das medizinische Maß übersteigenden Heilbehandlung (sog. Übermaßbehandlung) seine Leistung auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Private Krankenversicherer berufen sich seit langem auf diese Regelungen, um gegenüber dem Versicherten Erstattungsansprüche wegen angeblicher "Unangemessenheit" der Rechnung des Leistungserbringers zu kürzen, auch wenn die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung gegeben ist.

In unzähligen Gerichtsverfahren wurde seitens der Versicherer versucht, ihre Rechtsansicht - teilweise mit Erfolg - durchzusetzen und hier eine "herrschende Lehre und Rechtsprechung" für ihre Seite zu gewinnen. Zuletzt wurde teilweise versucht, für die "Angemessenheit" der Kosten dem Versicherungsnehmer und dem Leistungserbringer die Darlegungs- und Beweislast aufzuerlegen, womit der Willkür in der Erstattungspraxis der Versicherer endgültig Tür und Tor geöffnet worden wäre.

Diesem Gebaren hat nun der Bundesgerichtshof ein Ende bereitet. In einer sehr ausführlichen Pressemitteilung - das Urteil selbst wird unserer Kanzlei in vollständiger Fassung erst in ca. 4 bis 6 Wochen vorliegen - hat der Senat ausdrücklich festgestellt, dass er die Rechtsansicht der Versicherungswirtschaft nicht teilt.

Kein "Einwand der Angemessenheit"
nach derzeitigen Tarifen

Dem Versicherungsnehmer erschließe sich aus den o. g. Regelungen nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken wolle. Unter ausdrücklicher Aufgabe seiner eigenen früheren Rechtsprechung entschied der Bundesgerichtshof zugunsten des Versicherungsnehmers und damit freilich auch zugunsten des Leistungserbringers, dass § 5 Abs. 2 MB/KK 76 nur in Bezug auf das medizinische Übermaß, nicht das ausschließlich wirtschaftliche Übermaß gilt.

Die Folgen dieses Urteils sind tief greifend für die private Versicherungswirtschaft, was ihre Tarife und ihre Erstattungspraxis anbelangt. In unzähligen laufenden Prozessen werden die Versicherer nun mit einer Verurteilung zur Erstattung rechnen müssen. Ein "Giftzahn" der privaten Krankenversicherer ist gezogen - zur Erleichterung der Versicherungsnehmer und der Leistungserbringer.

Es ist damit zu rechnen, dass auch Ärzte, Zahnärzte und Kliniken angemessen hierauf reagieren und ihre Leistungsbedingungen überprüfen werden.

Dr. Clemens Bold, Dr. Detlef Gurgel
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