- Das Ziel, den gesetzlich Krankenversicherten uneingeschränkt Zugang zu allen zahnärztlichen Versorgungsformen zu ermöglichen und gleichzeitig am Prinzip der beitragsorientierten Ausgabenpolitik festzuhalten, wird nur mit einem Kostenerstattungs-/Festzuschuß-System zu realisieren sein. Der Festzuschuß ist dabei die Variable des Systems, mit der in geeigneter Weise Nachfrage (Morbidität) und Finanzierung in Deckung gebracht werden können. Durch entsprechende Gestaltung des Festzuschusses können gleichzeitig die gewünschten gesundheitspolitischen Steuerungseffekte (Primat für eine präventionsorientierte Zahnheilkunde) implementiert werden.
Der Freie Verband Deutscher Zahnärzte e.V. (FVDZ) empfiehlt deshalb den politisch Verantwortlichen für den Bereich der zahnmedizinischen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten uneingeschränkt diese Systematik. Sachleistungssysteme, wie sie von den Regierungsparteien politisch präferiert werden, können systembedingt nicht die notwendige selbststeuernde Dynamik entwickeln, die für die Einhaltung von vorgegebenen Finanzierungsgrenzen erforderlich ist.
- Deshalb muß die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) klare versicherungstechnische Leistungsgrenzen enthalten. In den Staaten der europäischen Union (Ausnahme: Großbritannien) ist dieses Problem erkannt und bereits seit vielen Jahren entsprechend umgesetzt worden: Mit dem Beginn des Erwachsenenalters ab 18 bis 20 Jahre entläßt die solidarisch finanzierte Krankenversicherung - Sozialfälle ausgenommen - im Bereich der zahnmedizinischen Versorgung die Bevölkerung weitgehend in die Eigenverantwortung. Für den Bereich der zahnmedizinischen Versorgung, der durch eine hohe Zahl von alternativen Versorgungsformen gekennzeichnet ist, sind Grenzen zwischen vollfinanzierten, mischfinanzierten und eigenfinanzierten Leistungen zu definieren.
- Die Definition versicherungstechnischer Leistungsgrenzen muß folgende Parameter berücksichtigen:
- Sie müssen auf der Basis vorliegender Daten prospektiv geeignet sein, die Ausgaben innerhalb des Finanzierungsrahmen zu halten. Der Zugang zu den Versicherungsleistungen muß die ökonomische Leistungsfähigkeit des Individuums (Subsidiarität) und der Versichertengemeinschaft (Solidarität) genauso berücksichtigen wie die betriebswirtschaftliche Situation der zahnärztlichen Praxis (Rentabilität).
- Sie müssen die Voraussetzungen für die beabsichtigte gesundheitspolitische Wirkung (hier Präventionsorientierung) schaffen, Anreize für gesundheitlich sinnvolles Verhalten setzen und damit den sparsamen Umgang mit den Ressourcen belohnen.
- Sie müssen die Mobilität in einem vereinten Europa berücksichtigen und dürfen nicht zu einer Inländerdiskriminierung führen.
- Dafür müssen versicherungstechnische Leistungsgrenzen befundorientiert, risiko- und altersgruppenspezifisch definiert werden.
- Die versicherungstechnischen Leistungsgrenzen müssen einfach und nachvollziehbar definiert sein.
- Der FVDZ stellt unter den genannten Kriterien folgendes Konzept für die zahnmedizinische Versorgung in der GKV vor:
- Die GKV finanziert für die Altersgruppe bis zum 20. Lebensjahr folgende Leistungsbereiche, soweit die Untersuchung/Behandlung im Einzelfall medizinisch notwendig ist:
- Umfassende Untersuchungen mit Risikoerfassung und Evaluation der gewonnenen Daten.
- Prophylaxe (je nach Befund- und Risikosituation Gruppen- beziehungsweise Individualprophylaxe) unter altersspezifischer Einbeziehung der Eltern.
- Füllungstherapie (einschließlich neuartiger aufwendiger minimal-invasiver Verfahren).
- Kieferorthopädie (Anreizstrukturen zur Mitarbeit von Eltern und Kindern können vorgesehen werden).
- Allgemeine konservierende und chirurgische Behandlung.
- Nach dem 20. Lebensjahr werden folgende Leistungen durch die Gesetzliche Krankenversicherung übernommen, soweit die Untersuchung/Behandlung im Einzelfall medizinisch notwendig ist:
- Umfassende Untersuchung mit Risikoerfassung (insbesondere Karies und Parodontopathien).
- Schmerz- und Notfallbehandlung.
Für eine umfangreiche Prophylaxe-Betreuung erhält der Versicherte zweimal jährlich einen Zuschuß der Krankenkasse. Patienten, die regelmäßig Untersuchungs- und Prophylaxe-Leistungen in Anspruch genommen haben, erhalten einen Zuschuss für parodontal-chirurgische Leistungen. Die Inanspruchnahme einer Erhaltungstherapie (Recall nach Parodontalerkrankung) wird durch Zuschüsse gefördert.
- Für Behandlungen, die auf Grund von Trauma, Tumorerkrankung, angeborener Erkrankung, schwerer systemischer Erkrankung erforderlich werden, übernimmt die Krankenkasse mit Ausnahme von Zahnersatz- und chirurgischer Parodontaltherapie (hoher Zuschuß) die Finanzierung voll, soweit die Untersuchung/Behandlung im Einzelfall medizinisch notwendig ist (Genetisch determinierte Parodontalerkrankungen werden nach abschließender wissenschaftlicher Klärung hier auch einbezogen werden).
- Übergangsregelung - Für die Altersgruppe der 30- bis 49-jährigen Patienten gilt der bisherige Leistungsumfang der konservierend-chirurgischen, Parodontal- und Zahnersatz-Behandlung im Sinne einer Übergangsregelung für weitere fünf Jahre. Für die Altersgruppe der 50-jährigen und älteren Patienten gilt eine entsprechende zehnjährige Übergangsfrist.
- Härtefallregelung - Für Härtefälle wird ein Katalog konservierend-chirurgischer, parodontologischer und prothetischer Behandlungen mit voller Kostenübernahme durch die Krankenkassen zur Verfügung gestellt.
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